La sola generación de órdenes médicas no cesa la responsabilidad del asegurador: Supersalud

La responsabilidad del asegurador no cesa con la generación de órdenes médicas, sino que es necesario garantizar un servicio de calidad y el acceso oportuno a los requerimientos de los pacientes, precisó, en reciente fallo, la Superintendencia de Salud. (Lea: ¿Reintervenciones plásticas derivadas de cirugías estéticas deben ser asumidas por las EPS?)

A pesar de que al demandante le fue ordenada el 13 de enero del 2016 atención por retinología de forma prioritaria (dentro de las horas siguientes), la autorización se generó hasta el 2 de marzo siguiente y debía esperar, además, a que se habilitara agenda.

Dicha situación lo obligó a acudir a los servicios de un tercero y asumir los costos de una cirugía que requirió con urgencia. (Lea: Jueces constitucionales no pueden indicar tratamientos requeridos por el paciente)

“Se encuentra que Famisanar estaba enterada del diagnóstico de la parte demandante y no garantizó el servicio con la oportunidad que el diagnóstico del paciente requería, pues, reitera el fallo, no cesa con la generación de órdenes médicas, sino que es necesario la garantía del servicio de calidad y el acceso oportuno a los servicios requeridos por los pacientes”.

De este modo, la entidad condenó a la EPS a reconocer y pagar al demandante el valor de los gastos, esto es, más de $ 5 millones, generados por concepto de atención oftalmológica en la IPS ajena a la red. (Lea: Minsalud adoptó procedimiento para determinar exclusiones de tecnologías en salud)

Finalmente, la providencia recuerda que, según los términos del artículo 41 de la Ley 1122 del 2007, los usuarios del Subsistema General de Seguridad Social en Salud pueden pretender, mediante un proceso judicial preferente y sumario, el reembolso de los gastos médicos que hayan hecho por su cuenta.

De ahí que existan tres supuestos básicos para el reconocimiento de dicho reembolso:

-          Atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS.

-          Cuando  haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y

-          En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud.

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