Incapacidad económica para acceder a servicios excluidos debe ser desvirtuada por la EPS

La Corte Constitucional advirtió que una entidad promotora de salud (EPS) no puede aducir como razón para negar un servicio excluido del plan de beneficios de salud (PBS) la carencia probatoria del usuario para demostrar su incapacidad económica.

Lo anterior debido a que las EPS cuentan con la información necesaria para determinar la condición económica de cada afiliado.  Justamente, hizo ver que sus bases de datos les permiten inferir si la persona puede cubrir, o no, el costo de lo ordenado. (Lea:  ¿Son obligatorias las tutelas anteriores al nuevo listado de servicios excluidos del plan de salud?)

En consecuencia, uno de los deberes de las entidades consiste en valorar si con la información que cuentan, o con la que le sea solicitada al usuario, a este no le es viable asumir la carga económica que se le está exigiendo.

Tal deber se extiende hasta el trámite de una acción de tutela, en el caso de que la controversia se traslade a los jueces constitucionales, precisó.

Bajo esa premisa recordó las reglas que jurisprudencialmente se han adoptado para determinar la incapacidad económica del interesado para acceder a un suministro no incluido en el PBS, las cuales han sido definidas de la siguiente manera:

1. No existe una tarifa legal para que el accionante certifique la incapacidad económica que alega.
   
    
2. La carga probatoria de la incapacidad económica se invierte en cabeza de la entidad promotora de salud accionada.
   
    
3. Sobre los jueces de tutela recae el deber de decretar pruebas mediante las cuales resulte comprobada la incapacidad alegada.
   
    
4. Ante la ausencia de otros medios probatorios, pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad y tener ingresos equivalentes a un salario mínimo mensual legal vigente pueden ser tenidos como prueba suficiente para corroborar la incapacidad alegada por el accionante, siempre y cuando no haya sido controvertida por el demandado.

Así las cosas, concluyó que las afirmaciones hechas por los usuarios acerca de la incapacidad económica para costear los tratamientos, servicios o suministros ordenados tienen fundamento en el principio de buena fe, por lo que deben ser tenidas como ciertas hasta que la entidad accionada mediante las pruebas pertinentes las desvirtúe. (Lea: Aunque haya cambio de residencia, EPS debe garantizar la atención en salud)

Adicionalmente, resaltó que la inactividad por parte del juez para cumplir su deber probatorio “no puede conducir a que las afirmaciones del accionante al respecto sean tenidas como falsas y se niegue por tal razón la protección de los derechos fundamentales solicitada” (M. P. José Fernando Reyes).

Corte Constitucional, Sentencia T-032, Feb. 12/18

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