Regulan el pago de incapacidades superiores a 540 días

Las EPS y demás entidades obligadas a compensar reconocerán y pagarán a los cotizantes las incapacidades derivadas de enfermedad general de origen común superiores a 540 días en los siguientes casos:

        I.            Cuando exista concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico tratante, en virtud del cual se requiera continuar en tratamiento médico.

      II.            Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la enfermedad o lesión que originó la incapacidad, habiéndose seguido con los protocolos y guías de atención y las recomendaciones del médico tratante.

    III.            Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado nuevas situaciones que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.

De presentar el afiliado cualquiera de las situaciones antes previstas, la EPS deberá reiniciar el pago de la prestación económica a partir del día 541. (Lea: Deber de asumir incapacidades que superen los 540 días no está condicionado a calificación de pérdida de capacidad)

En cualquier momento, cuando la EPS emita concepto desfavorable de rehabilitación se dará inicio al trámite de calificación de invalidez.

Revisión periódica de la incapacidad

Por otra parte, la norma, expedida por el Ministerio de Salud, señala que la revisión periódica de la incapacidad por enfermedad general de origen común será adelantada por las EPS y demás EOC, quienes deberán adelantar las siguientes acciones:

        I.            Detectar los casos en los que los tiempos de rehabilitación y recuperación del paciente se desvíen de los previstos para una condición de salud específica, identificando el grupo de pacientes que está en riesgo de presentar incapacidad prolongada. (Lea: Para reconocer incapacidades el cambio de empleador no altera la fecha de afiliación)

      II.            Realizar a los pacientes mencionados un plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación, que permita valorar cada 60 días calendario el avance de la recuperación de su capacidad laboral, constatando el curso normal de la evolución del tratamiento regular y efectivo y el estado de la recuperación.

    III.            Consignar en la historia clínica por parte del médico u odontólogo tratante el resultado de las acciones antes mencionadas y comunicar al área de prestaciones económicas de la EPS o AFP que tenga a cargo el reconocimiento y pago de la incapacidad, según sea el caso.

Abuso del derecho

La norma define las situaciones que configuran abuso del derecho, entre ellas están cuando se establezca por parte de las entidades que el cotizante no ha seguido el tratamiento y terapias ordenadas por el médico tratante; no asista a las valoraciones, exámenes y controles; no cumpla con los procedimientos y recomendaciones necesarios para su rehabilitación en al menos el 30 % de las situaciones descritas y si se detecta una presunta alteración o posible fraude en alguna de las etapas del curso de la incapacidad.

Por último, se establece un procedimiento administrativo frente a dicha situación y las causales de suspensión o no reconocimiento de pago de la incapacidad por enfermedad general.

Minsalud, Decreto 1333, Jul. 27/18.