En estos eventos se puede solicitar a la EPS el rembolso de los gastos en que haya incurrido el paciente

Aunque las EPS son las directamente responsables de la prestación de los servicios de salud de sus afiliados en forma integral, eficiente y oportuna, a través de las diferentes IPS, su inejecución habilita al usuario para solicitarle el rembolso de los gastos en que haya incurrido en el evento de haber sido atendido en una IPS que no haga parte de la red prestadora. (Lea: ¿Cuál es el tiempo mínimo de permanencia para pedir traslado de EPS?)

De acuerdo con lo previsto en el artículo 159 de la Ley 100 de 1993, todos los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) deben estar asegurados en atención a los servicios que prevé el plan obligatorio y de urgencias en todo el territorio nacional.

Así, indicó la Superintendencia de Salud, el artículo 41 de la Ley 1122 del 2007 establece supuestos fácticos para el reconocimiento del rembolso, a saber:

-          Atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga convenio con la respectiva EPS

-          Cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica

-          En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS

En el caso analizado, la EPS cuestionada no aportó pruebas suficientes que desvirtuaran su negligencia al no suministrar los medicamentos requeridos por la demandante para atender su condición médica, así como el incumplimiento frente a los deberes de aseguramiento que prevé la Ley 100 de 1993. (Lea: Precisan falta de oportunidad de aportes para reconocimiento y pago de incapacidades y/o licencias)

Finalmente, precisa la Supersalud que los servicios que les corresponde prestar a las EPS deben ser suministrados en condiciones de calidad, oportunidad y eficacia, para garantizar la protección integral y los principios fundantes de la Ley 100 de 1993.

Supersalud, Sentencia S2017-205, 24/03/17

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