“Hacer que se debata sobre el sistema de salud es un logro del proyecto de reforma”

Jorge Alberto Ramírez Gómez fue designado para dirigir el Centro de Estudios en Genética y Derecho de la Universidad Externado de Colombia, que estuvo a cargo de la decana Emilssen González de Cancino por más de 30 años. ÁMBITO JURÍDICO conversó con el nuevo director de un centro que es reconocido por estar a la vanguardia del Derecho y servir de escenario para analizar temas coyunturales.

ÁMBITO JURÍDICO: ¿Cuáles son los principales desafíos a los que se enfrenta dirigiendo el Centro de Estudios en Genética y Derecho?

Jorge Alberto Ramírez Gómez: El principal desafío es estar a la altura del reto de darle continuidad a la valiosísima labor que venía realizando su anterior directora, mi maestra, Emilssen González de Cancino. Ella fue una verdadera visionaria del Derecho con su creación, hace ya un par de décadas.

El Centro es un espacio donde se estudia la vanguardia del Derecho, lo que, en mi opinión, constituye sus fronteras más interesantes: clonación, neurociencia, el derecho a disponer del cuerpo, los diagnósticos genéticos, la reproducción humana asistida, la neurociencia, la inteligencia artificial. En últimas, la pregunta bioética acerca de cómo la tecnología afecta la vida del ser humano y cuál debe ser la actitud que frente a ella tome el ordenamiento.

Poder aportar en estos debates exige una mente abierta, permanente actualización y una enorme curiosidad científica. Todos esos elementos, que para la doctora Emilssen son tan espontáneos, son lo que yo aspiro a replicar, con el mejor ánimo de continuar su labor y creo que ese es el mayor reto. También he tenido la oportunidad, más que el reto, de conformar un grupo de jóvenes, que están apoyando con mucho esmero y dedicación todas las labores del Centro, que se han apropiado de este espacio y cuya labor no podría ser más valiosa.

Á. J.: Hay temas coyunturales, como la maternidad subrogada, a los que el Centro les ha dado un escenario para que sean debatidos. ¿Qué conclusiones han derivado de esos espacios? 

J. A. R. G.: El Centro siempre ha intentado estar a la vanguardia y presente en este tipo de discusiones. Así ha sido, por ejemplo, con temas como el aborto, el derecho a morir dignamente e, incluso, paralelamente al espacio de gestación subrogada, con otro espacio crítico de discusión acerca de la reforma a la salud, cuyo segundo simposio tendrá lugar en junio, enfocado en aspectos como la sostenibilidad financiera del modelo propuesto.

En cuanto tiene que ver con los proyectos de ley que pretenden regular la gestación subrogada, la primera conclusión es que es un tema en el que debe aspirarse a lograr un delicado balance entre los intereses de todos los sujetos involucrados: niños, niñas y adolescentes; madres o personas gestantes y los sujetos encargantes.

Es un verdadero desafío, entre otras razones, porque la práctica, en sí misma, plantea preguntas éticas que son bastante difíciles de responder: ¿se está instrumentalizando a la mujer? ¿Hasta qué punto es legítimo que el Estado prohíba esta práctica, aun en contra de la decisión de mujeres que la avalan y la defienden? ¿El interés prevalente de los niños, niñas y adolescentes está siendo atendido, por ejemplo, en tema del acompañamiento? ¿La práctica debe ser altruista o, al contrario, debe regularse con “precios” altos para evitar abusos frente a personas en situación de vulnerabilidad? ¿Qué hacer en los casos donde la madre gestante no quiere desprenderse de la criatura? ¿Qué hacer si la encargante/comitente se niega a recibirlo? Es muy difícil lograr un consenso frente a estas preguntas y por eso es algo tan difícil de regular.

Á. J.: Pero ¿cree que sí debe ser objeto de regulación?

J. A. R. G.: La postura de la Corte Constitucional es que no es una práctica prohibida en nuestro ordenamiento y que, al ser una realidad patente en nuestra sociedad, el Estado no debe darle la espalda, al contrario, debe regularse con unos parámetros: material genético ajeno a la mujer gestante, problemas de reproducción en los encargantes o comitentes, finalidad altruista, embarazo previo en la gestante, protección a la identidad de las partes, consentimiento informado, entre otros delineados jurisprudencialmente.

Creo que a eso le ha apuntado el proyecto del Gobierno, a cumplir el exhorto de regular esta práctica para tratar de lograr ese balance al que me refería y allí siempre vamos a encontrar posturas contrapuestas. Destaco que el Gobierno, a través del viceministerio de promoción de justicia, ha hecho un esfuerzo importante por entender a fondo la práctica, cómo, de hecho, está funcionando, por considerar los intereses de las varias partes involucradas (médicos, madres gestantes, comitentes, parejas del mismo sexo, por solo mencionar algunas).

Á. J.: Entonces ¿por qué cree que esa iniciativa ha sido objeto de tantas críticas?

J. A. R. G.: Se le ha criticado mucho la terminología empleada, por ejemplo, hablar de “producto” del embarazo para referirse al nasciturus. Creo que, con razón, emplea de forma poco técnica la categoría de contrato, cuando debería hablar de negocios jurídicos. Ya desde el punto de vista de la eficacia de la norma, también se han planteado varias críticas a la postura de que solo deba ser una práctica altruista, sobre todo, en la forma como debe justificarse ese grado de intromisión en la libertad negocial y, además, si esa podría no ser una forma de crear un “mercado negro” alrededor de esa práctica.

Muy interesante, por ejemplo, fue ver los comentarios de varias madres gestantes que participaron como espectadoras de la transmisión virtual del evento. Muchas criticaban como problemático el generalizar una situación de vulnerabilidad en todas ellas. Al mismo tiempo, se relataron historias muy crudas de mujeres en situación de vulnerabilidad con experiencias que rayan con la esclavitud.

Todas esas críticas tienen más que ver con cuál es la técnica óptima, más idónea para regular la práctica, por lo que son aspectos susceptibles de ser variados. Desde el punto de vista constitucional, creo que la Corte ya ha fijado una postura que permite entender que es una práctica no prohibida en Colombia y que, tal vez, no regular puede conducir, en no pocos casos, a que mujeres en situación de vulnerabilidad se sometan a esta práctica sin que el ordenamiento jurídico les garantice un mínimo de protección.

Con el proyecto del Gobierno, Colombia estaría tomando postura por un modelo de regulación altruista, que no libera la práctica a las fuerzas del libre mercado, pero que tampoco la prohíbe y la castiga. Tal vez esa sea una postura pragmática, considerando que, con la guerra en Ucrania, Colombia se ha convertido en el primer destino mundial para este tipo de práctica.

Á. J.: Y en cuanto a la reforma a la salud, ¿qué temas encuentra relevantes para el debate?

J. A. R. G.: Este es un proyecto que ha generado muchas críticas y posiciones encontradas. La intención del Centro ha sido generar un espacio para el estudio crítico de las propuestas presentadas, sobre todo la del Gobierno, con la intención de difundir las variadas posturas para que el debate ciudadano sea cada vez más legítimo. Que la gente conozca el proyecto, sus virtudes, sus errores y sus riesgos y pueda formarse un criterio propio. Este ya ha sido un gran mérito de la reforma: ha puesto a los colombianos a discutir sobre su sistema de salud, a apropiarse de ese debate.

Á. J.: ¿Qué elementos han sido y son objeto de polémica?

J. A. R. G.: Un primer elemento tuvo que ver con el mecanismo constitucional para lograr la reforma: ¿es válido tramitarla como una ley ordinaria? Si se están regulando aspectos que afectan el ejercicio del derecho a la salud, que es un derecho multdimensional, ¿es necesario el trámite de una ley estatutaria? ¿Debe entonces fraccionarse el trámite de los aspectos que exigen ley estatutaria de aquellos que solo ameritan ley ordinaria?

El primer evento que organizamos en marzo, con la opinión de constitucionalistas muy importantes, pretendió dar respuesta a estos interrogantes. Aunado a lo anterior, existen otros aspectos que son interesantes. Una clara falla del modelo de muchas entidades promotoras de salud (EPS) ha sido una gestión deficiente del riesgo de prevención en salud, que implica operar con niveles de siniestralidad en la población afiliada que no son sostenibles financieramente.

El proyecto propende por fortalecer la prevención como un pilar de la gestión del riesgo en salud, incluso con brigadas de médicos de familia, lo cual es bastante importante. Otro tanto ocurre con fortalecer la práctica de la medicina extramural. Sin duda, un sistema con una población menos siniestralizada, menos enferma, es un sistema más sostenible.

Á. J.: ¿Destaca algún aspecto sobre el que considere que definitivamente debe reformarse o eliminarse del proyecto?

J. A. R. G.: La integración vertical de negocios en el esquema de EPS-IPS-proveedor de medicamentos y suministros se ha prestado para verdaderos abusos y, sin duda, es algo que merece reformarse o, incluso, como lo sostienen algunos, prohibirse. Ahora, para no pocas voces críticas, es bastante cuestionable, en términos de idoneidad, el propósito de asignar toda una serie de competencias a las entidades territoriales para la gestión directa de los recursos del sistema. Hoy, aproximadamente, seis de cada 10 pesos contratados en la red pública se giran directamente de la Adres a los prestadores. ¿Se justifica cambiar todo el sistema por esa diferencia de cuatro pesos? ¿Existen elementos para entender que los pacientes quedarán en mejores condiciones sin la gestión de riesgo de la EPS? ¿Estamos arriesgando lo que se ha logrado en términos de cobertura? ¿El Estado tendría que responder económicamente por la frustración de las EPS, que hoy en día funcionan bajo un marco jurídico que desaparecería? ¿Qué hacer con los regímenes especiales (magisterio, Fuerzas Militares y Ecopetrol)? ¿No sería mejor mantener el esquema de gestión del riesgo en las EPS con una inspección y vigilancia reforzada, por ejemplo, más parecida a la que ejerce la Superintendencia Financiera frente a la actividad aseguradora?

Son todas preguntas que requieren un debate crítico. Por eso, precisamente en junio, tendremos un segundo evento en el que, con la ayuda de la Facultad de Economía de la Universidad Externado, discutiremos estos y otros temas. La reforma es bastante extensa, sin duda, dejo de mencionar muchos temas. Hay capítulos que autónomamente considerados ya merecen todo un análisis, por ejemplo, la política de medicamentos, el régimen de competencia y gobierno del sistema, por solo mencionar algunos.

Jorge Alberto Ramírez Gómez

Es abogado de la Universidad Externado de Colombia. Realizó, como becario de esa Universidad, un LL.M. en Derecho y Finanzas en el Instituto ILF de la Universidad de Frankfurt (Alemania). Se ha desempeñado como investigador, docente, litigante y asesor en materia de litigios comerciales, financieros y de responsabilidad estatal. Actualmente, es el director del Centro de Estudios sobre Genética y Derecho de la Universidad Externado de Colombia.