Epicrisis: ¿tramitología y sobrecostos?

Hernando Bermúdez Abogado. Profesor asociado del Departamento de Ciencias Contables de la Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas de la Universidad Javeriana

Enfrentada a la situación crítica del sistema de salud, la jurisprudencia, al resolver tutelas y acciones de inconstitucionalidad, hizo inevitable una reforma legal, recientemente aprobada. Del maremágnum de fallos, en esta ocasión llamamos la atención de los lectores sobre la Sentencia T-435 del 3 de junio del 2010.

 

Según las manifestaciones de la Corte Constitucional, el problema jurídico por resolver consistía en establecer si una EPS “vulneró los derechos fundamentales (…) a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad social, como consecuencia de su negativa frente a la solicitud de autorización de la prestación de los servicios médicos requeridos por la agenciada, bajo el argumento de que estos fueron ordenados por un médico no adscrito a la (…) EPS”. Como dicha providencia señala, la Corte “ha reconocido que por vía de tutela los jueces de amparo deben conceder el requerimiento de un medicamento o tratamiento médico no POS, aun cuando el médico tratante que prescribió el servicio no se encuentre adscrito a la entidad demandada”. Ciertamente, este reconocimiento es excepcional, puesto que las EPS pueden y deben examinar el diagnóstico “a fin de que el concepto del médico ajeno a la entidad sea confirmado, descartado o modificado bajo criterios técnicos y científicos brindados por el personal profesional adscrito a la EPS”.

 

En el futuro, según se lee en la Ley 1438 del 19 de enero del 2011 (véase Gaceta del Congreso 1077 dic. 13/10), las negativas de los comités técnicos científicos podrán ser revisadas por una junta técnica científica de pares.

 

En el informe de ponencia para primer debate presentado ante las comisiones séptimas conjuntas de la Cámara y el Senado, se lee: “otros temas planteados por el proyecto de ley hacen referencia a los comités técnicos científicos y a las juntas técnicas científicas de pares. En cuanto a los comités técnicos científicos, los mismos han perdido su naturaleza dentro del SGSSS y su carácter funcional, más aún frente a la Sentencia C-463 del 2008, pues se han convertido en simples tramitadores. En el proyecto de ley se les exige revisar la pertinencia médica y científica de las prestaciones que no estén incluidas explícitamente en el plan de beneficios y regresar así a su naturaleza de evaluador científico sin perjuicio de que, para evitar decisiones no ajustadas, exista un control de la Superintendencia Nacional de Salud”.

 

Sea lo primero anotar que la determinación de las enfermedades, tratamientos y medicamentos cubiertos o no por el POS y por los servicios de medicina prepagada responde a criterios económicos y no médicos, criterios que enfrentan la probabilidad de ciertos sucesos con el monto de recursos que se espera recaudar para su atención. Como es obvio, a mayor cantidad de ingresos y menor cantidad de recursos consumidos, mayor utilidad y crecimiento patrimonial.

 

Las consecuencias económicas de estas situaciones son tales, que la jurisprudencia ha sostenido: “la limitación en el monto de los recobros se encuentra plenamente justificada cuando las EPS no estudian oportunamente los requerimientos del médico tratante respecto de servicios excluidos del POS y son obligadas a su prestación en virtud de una sentencia de tutela. Se trata de una consecuencia jurídica adversa que opera cuando los usuarios, apoyándose en las prescripciones del médico tratante, se ven obligados a acudir a ese procedimiento en defensa de sus derechos fundamentales, por lo cual es lógico que en tales eventos el valor del reconocimiento no sea pleno, debiendo cubrirse los costos de la prestación por partes iguales entre las EPS y el Fosyga” (véase C.E, Secc. Primera, Sent. 11001 0325 000 2006 00388 00, oct. 21/10).

 

El sistema actual sospecha del médico que es un tercero, así este pertenezca al servicio de medicina prepagada que se ofrece por la misma empresa que atiende el POS. No sabemos si sospecha de su idoneidad o de su moral. Lo cierto es que somete su opinión a una revisión de terceros.

 

La revisión de los diagnósticos, sea o no justificada, implica trámites y sobrecostos, dos manifestaciones que en muchas ocasiones se asocian con la ineficiencia burocrática. Añádase al costo del primer diagnóstico el trámite de su revisión, la intervención de otros médicos, enfermeros o enfermeras, personal administrativo, consumo de energía eléctrica y otros insumos, el tiempo del paciente enfermo haciendo colas y repitiendo procedimientos. Costos que aumentarán al operar la tercera instancia de discusión ante la junta técnica científica de pares.

 

No hay que olvidar que mientras se hacen estos trámites el paciente sigue enfermo.

 

Así las cosas, ¿cuál es el sentido humano, social y económico de este procedimiento?

 

Siguiendo las voces de los artículos 1º y 2º de nuestra Constitución Política, la jurisprudencia ha resaltado reiteradamente la necesidad de respetar la honra y la dignidad humana. Pues bien: si a profesionales con muchos años de estudio en las ciencias de la salud, en carreras generalmente reconocidas como exigentes y llenas de sacrificios, se les contrata para refrendar las opiniones de otros, en más de una vez terminarán haciendo las veces de transcriptores y ejecutando procesos que no añaden valor, sino que lo destruyen.

 

En algunos países, como en EE UU, la adopción de normas legales es precedida, por virtud de mandatos expresos, de análisis profundos y públicos que demuestran que, de ser aprobada una norma, ella: 1) producirá reducción de trámites, 2) los beneficios de su adopción superarán los costos de ponerla en práctica y 3) sus mandatos son adecuados para las pequeñas empresas (criterio de flexibilidad). Esta forma de hacer las leyes es mucho más razonable que hacer normas sin haber estimado sus efectos.

 

Parece que la epicrisis que habrá de entregarse al país una vez promulgados los 145 artículos de la reforma del Sistema General de Seguridad Social en Salud dirá que el paciente no ha podido librarse de la tramitología ni de los sobrecostos.

 

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El grave problema de la prestación de los servicios de salud en el Sistema de Seguridad Social no se puede abordar con la simple lógica de la complejidad de los trámites, tampoco con la afirmación de que los servicios se adoptan en razón a sus costos, pues obedece a estudios de las condiciones de salud de los colombianos, de calidad y seguridad de los medicamentos y tratamientos, así como de los controles para evitar que abusen o malgasten los recursos.

 

Ahora bien, la decisión jurisprudencial de condenar a las EPS a no recobrar al Fosyga servicios no comprendidos en el Plan Obligatorio de Salud cuando posteriormente son ordenados por una acción de tutela constituye un error, que condujo a que los comités técnicos de las EPS, en la práctica, se dedicaran a aprobar tales servicios para evitar la sanción: en fin, la jurisprudencia creó un incentivo perverso que disparó los recobros.

___________________________________   Juan Manuel Charry Urueña   Abogado constitucionalista  ___________________________________

Resulta más que ingenuo asumir que las necesidades en salud de los colombianos se han incrementado en el último año en más de dos billones de pesos, cuando los hechos demuestran excesos, precios exorbitantes de medicamentos y tratamientos sin evidencias científicas.

 

El derecho a la salud, a diferencia de los derechos fundamentales de primera generación, en su ejercicio no lo define el titular del derecho, sino un tercero según criterios técnico-científicos.

 

Por lo tanto, la solución de este grave problema no es la supresión de trámites, ni siquiera la destinación de mayores recursos, la nueva ley persigue diseñar un sistema equilibrado, con los incentivos y sanciones correctos, que impidan que los “vivos” se aprovechen de los enfermos.

 

Agradeceré comentarios: jcharry@charrymosquera.com