EPS no puede escudarse en el plan de medicina prepagada para no prestar servicios

El usuario que goza de un plan de medicina prepagada es libre de escoger entre este y el plan obligatorio de salud, acudiendo a las empresas respectivas que prestan uno y otro plan, sin que las mismas puedan escudarse en la otra para dejar de prestar sus servicios, a menos que el procedimiento, tratamiento o medicamento requerido esté expresamente excluido de las coberturas específicas de cada uno, precisó, en reciente fallo, la Superintendencia Nacional de Salud.

De otra parte, indicó que el plazo para efectuar la reclamación, establecido en la Resolución 5261 de 1994, no puede entenderse como un término prescriptivo de la obligación que tiene la EPS de reconocer a sus usuarios el rembolso de dineros que le corresponda asumir por expresa disposición del régimen de seguridad social en salud. (Lea: Servicios de salud deber ser garantizados, incluso si no se encuentran en el POS)

Es bueno informar que la Supersalud, a través de una circular externa, implementó un proceso de revisión técnica de los contenidos y tarifas de los diferentes planes voluntarios de salud (medicina prepagada, planes complementarios, ambulancia prepagada y pólizas de seguros).

Conforme a las instrucciones impartidas, estas empresas deben reportar a esta entidad la nota técnica de los planes que ofrecen a los usuarios, esta es un análisis que contiene todas las características generales, supuestos y metodologías para el cálculo de las tarifas, reservas técnicas y demás particularidades que se requieran para el aseguramiento en salud; esta información debe ser presentada al solicitar la habilitación de un plan voluntario de salud, así como también para la verificación de las actualizaciones anuales de tarifas.

De encontrarse incrementos injustificados en las tarifas, deberán ajustarlas de manera inmediata y proceder a la devolución de los mayores valores cobrados. (Lea: Estos son los supuestos para efectuar el rembolso de gastos médicos al afiliado)

Así mismo, se aplicarán sanciones económicas e incluso se podrá decretar la suspensión temporal del plan voluntario en el cual se identifiquen irregularidades.  Finalmente, la entidad  hizo un llamado a los usuarios de estos planes de salud para que denuncien las posibles irregularidades en el cobro de las tarifas.

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