Copagos no pueden exigirse cuando el paciente carece de recursos

Si una persona necesita con urgencia un servicio médico, pero no tiene capacidad económica para asumir el valor de los copagos o cuotas moderadoras, la entidad encargada de prestar el servicio de salud debe asumir el 100% de su valor.

Así lo recordó la Corte Constitucional, al tutelar el derecho a la salud de una mujer que sufre de insuficiencia renal crónica terminal, a quien la EPS a la que se encuentra afiliada le negó la exoneración de los copagos, a pesar de no contar con recursos suficientes para sufragarlos.

La Corte reiteró que, si bien la Ley 100 de 1993 y el Acuerdo 260 del 2004 (régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras) señalan que los afiliados deben cancelar dichos valores, estos no son un requisito sine qua non para acceder al servicio médico.

El propio artículo 187 de la Ley 100 prevé que los pagos moderadores no pueden convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Y el artículo 5º del Acuerdo 260, al consagrar la equidad como principio orientador, dispone que no pueden ser utilizados para discriminar a la población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales.

Además, el artículo 7º, numeral 4º, del acuerdo consagra la excepción del cobro de copagos para los servicios prestados por enfermedades catastróficas o de alto costo, es decir, aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo  (ver Enfermedades excluidas de copagos).

Con base en esta normativa, la Corte ha señalado que las personas que padecen una enfermedad catastrófica tienen una urgencia en la prestación del servicio de salud y, por lo tanto, procede la regla de no exigibilidad de los copagos, pues el cumplimiento de ese requisito podría afectar sus derechos fundamentales.

Finalmente, reiteró que si una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero no puede hacer el pago correspondiente antes de que sea suministrado, la entidad encargada de la prestación debe brindarle oportunidades y formas de pago, pero de ningún modo obstaculizar el acceso al servicio.

(C. Const., Sent. T-128, feb. 28/11, M. P. Jorge Ignacio Pretelt)

Enfermedades excluidas de copagos

La Resolución 5261 de 1994 enuncia las enfermedades catalogadas como catastróficas o de alto costo, cuyo tratamiento está eximido de copagos: 

- Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer. 

- Diálisis para insuficiencia renal crónica, transplante renal, de corazón, de medula ósea y de córnea.

- Tratamiento para el sida y sus complicaciones.

- Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central.

- Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas.

- Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor.

- Terapia en unidad de cuidados intensivos.

- Reemplazos articulares.