EPS no pueden desestimar sin justificación conceptos de los médicos no adscritos a su red de servicios
05 de Febrero de 2024
El derecho a la salud debe garantizarse de forma oportuna, eficiente y con calidad, siguiendo los principios de oportunidad, continuidad e integralidad, recordó la Corte Constitucional. Dicha continuidad, agregó, supone que, una vez iniciado un tratamiento o suministrado un servicio, no puede ser interrumpido o suspendido, a menos que exista una causa legal que lo justifique y se ajuste a los principios y derechos constitucionales.
En otras palabras, la continuidad en la prestación del servicio de salud implica, de un lado, la prohibición de suspenderlo invocando razones administrativas, contractuales o económicas y, de otro, la obligación de continuar un tratamiento médico hasta su culminación, cuando este haya sido iniciado.
El alto tribunal ha insistido en que las EPS no pueden desestimar sin ningún tipo de justificación los conceptos de los médicos que no están adscritos a su red de instituciones prestadoras. Por el contrario, en determinados eventos las prescripciones de un médico particular pueden ser vinculantes para esas entidades.
Lo anterior ocurre cuando: (i) la EPS conoce la historia clínica particular de la persona y al conocer la opinión del médico no adscrito a su red de servicios no la descarta; (ii) los profesionales de la salud adscritos a la EPS valoran inadecuadamente a la persona que requiere el servicio; (iii) el paciente no ha sido sometido a valoración de los especialistas que sí están adscritos a la EPS y (iv) la EPS ha valorado y aceptado los conceptos rendidos por los médicos no identificados como tratantes.
Cuando se configura alguna de estas hipótesis, el concepto médico externo vincula a la EPS y la obliga a confirmarlo, descartarlo o modificarlo con base en consideraciones suficientes, razonables y científicas. En todo caso, debe existir un principio de razón suficiente para que el paciente no haya acudido a la red de servicios de la entidad a la que está afiliado, pues es una obligación elemental.
La Sala advirtió que la autoridad judicial accionada no se apartó de las reglas de decisión descritas al argumentar, entre otras cosas, que la reducción de las terapias que la accionada debe recibir para conservar su salud estuvo fundamentada en la valoración médica que le realizó el equipo de fisiatría de la EPS a la que está afiliada y que la suspensión del servicio de enfermería se fundamentó en el concepto del médico tratante de la EPS, que justificó las razones por las cuales no era necesario mantenerlo (M. P. Antonio José Lizarazo Ocampo).
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