Conozca los casos en que el concepto del médico externo vincula a la EPS

La opinión del médico tratante adscrito a la EPS constituye el principal criterio para determinar los insumos y servicios que requiere un paciente y señala, además, que en algunos eventos lo prescrito por un médico particular puede llegar a ser vinculante para las EPS. 

Por su parte, la Corte Constitucional, en Sentencia T-508 del 2019, indicó que se requiere como regla general que exista un principio de razón suficiente para que el paciente haya decidido no acudir a la red de servicios a la que está afiliado, precisando una serie de parámetros que determinan la vinculación de las ordenes proferidas por un médico no adscrito. (Lea: EPS vulneran derecho a la salud si desconocen orden del médico particular) 

Dentro de dichos parámetros están: (i) que la EPS conozca la historia clínica particular de la persona y al conocer la opinión proferida por el médico no adscrito no la descarta con base en información científica y que (ii) los profesionales de la salud adscritos a la EPS valoran inadecuadamente a la persona que requiere el servicio. 

Así mismo, (iii) el paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoración de los especialistas que sí están adscritos a la EPS y (iv) la EPS ha valorado y aceptado los conceptos rendidos por los médicos no identificados como “tratantes”, incluso en entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados. 

En caso de que se configure alguna de estas hipótesis, el concepto del médico externo vincula a la EPS y obliga a confirmarlo, descartarlo o modificarlo con base en consideraciones suficientes, razonables y científicas, adoptadas en el contexto del caso concreto. Este resultado también puede darse como resultado del concepto de uno o varios médicos adscritos a la EPS.