Límites a tratamientos en medicina prepagada no siempre vulneran derechos fundamentales

La exclusión o límite de cobertura que se pacta en un contrato de medicina prepagada es ley para las partes, señaló la Corte Constitucional, al negar el amparo de los derechos a la salud de una paciente con cáncer de seno a la que se le suspendió el tratamiento, por exceder el tope máximo de cubrimiento.

No obstante, los contratos de prestación de servicios de salud que contengan exclusiones que exceptúen de manera general o imprecisa ciertas enfermedades o la prestación de determinados servicios de salud, o que lo hagan de manera ambigua, no son oponibles al usuario, aclaró.

“Debido a que las exclusiones constituyen limitaciones al contrato de prestación de servicios de salud, su interpretación y aplicación debe ser restrictiva y respetar el principio de buena fe contractual”, señala la sentencia de tutela, publicada recientemente.

Al respecto, el alto tribunal advirtió que la cláusula de exclusiones de un contrato de medicina prepagada no puede exceptuar de forma genérica a toda una rama de enfermedades, tratamientos o estudios para su diagnóstico, o dejar de señalar, con suficiente precisión y claro lenguaje, a cuáles hace referencia, de suerte que el usuario pueda decidir si se adhiere o no. 

Por lo tanto, solo se entienden excluidos del objeto contractual los padecimientos del usuario considerados como preexistencias, cuando previa, expresa y taxativamente estén mencionadas en las cláusulas de la convención o en sus anexos, en relación específica con el afiliado.

La corporación precisó que las “preexistencias” son enfermedades o afecciones que aquejan al paciente al momento de suscribir el contrato, y, por ello, no se incluyen como objeto de los servicios prepagados.

Por último, aclaró que la empresa de medicina prepagada no puede desplazar a la EPS su responsabilidad en la atención médica de las enfermedades cubiertas en el contrato. Por lo tanto, si este prevé servicios incluidos en el POS, la empresa no puede negarse a proporcionarlos.

(Corte Constitucional, Sentencia T-346, jun. 5/14, M. P. Nilson Pinilla)

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