Defectuosa elaboración de historia clínica no hace automáticamente responsables al profesional o a la institución médica

La historia clínica cumple un papel trascendental como prueba en los procesos de responsabilidad médica, por ser la narración oportuna, clara y completa del estado de salud del paciente y de las atenciones y procedimientos ofrecidos para procurar su curación, indicó la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia.

En este sentido enfatizó que esta historia se rige por los principios de la sana crítica y “su autoría corresponde o puede corresponder a una de las partes de la relación jurídica”, por lo que el juzgador tiene que efectuar una especial ponderación. Entonces, la ausencia de este documento o su diligenciamiento incorrecto o incompleto puede generar un grave indicio en contra del profesional.

Ahora bien, acorde con el esquema sobre la responsabilidad civil en Colombia, esto es, el de culpa probada, la corporación indicó que la defectuosa elaboración de una historia clínica no hace automáticamente responsables al profesional o institución médica. (Lea: Regulan elementos de datos relevantes para interoperabilidad de la historia clínica)

Ello toda vez que, a partir de la omisión total de la historia clínica o de la presencia de tachaduras, enmendaduras, borrones, intercalaciones, o del aporte de una historia incompleta, el juez puede (atendidas las circunstancias) deducir un indicio más o menos grave en contra de la entidad o el profesional demandado.

Pero solo se trata de un indicio grave en contra de quien tiene el deber de llevarla y no de la acreditación de la causación del daño o reconocimiento de la culpa médica endilgada por el solo efecto de la omisión en el cumplimiento de este deber profesional.

En conclusión, esta es una prueba crucial tanto para la exoneración del médico como para derivarle responsabilidad, pues como en ella se recoge todo el itinerario del tratamiento médico del paciente, tiene el profesional de la salud la posibilidad de brindar al juez (cuando sea demandado) los elementos de juicio que permitan concluir que la diligencia, el cuidado, la prudencia, la aplicación de la lex artis, fueron adecuadamente cumplidas (M. P. Álvaro Fernando García Restrepo).