Reforma a la salud: lo bueno, lo malo y lo feo

Athenea Saavedra López

Abogada especializada en Derecho de la Salud, tiene un máster en Derecho y Economía Global de la Universidad de Nueva York y en Derecho Internacional y Comparado de la Universidad Nacional de Singapur

athenea@almaster.com.co; www.almaster.com.co

A continuación, presento los principales puntos que contempla el Proyecto de la Reforma a la Salud presentado por la ministra de Salud, Carolina Corcho, el pasado 13 de febrero:

1. Las EPS dejarán de existir una vez trasladen todos sus afiliados a los centros de atención primaria en salud. Durante la etapa de transición, concentrarán su operación en las ciudades y departamentos donde tengan mayor número de afiliados y la mayor organización de servicios. Así mismo, las IPS de las EPS deberán escindirse. A futuro, las EPS podrán organizar y operar los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud (CAPIRS), especializar sus instituciones en servicios de baja, mediana y alta complejidad, prestar servicios de facturación y auditoría, de información especializados o asesoría.

Este cambio es estructural en la medida en que se muta de un sistema de aseguramiento en el que las EPS compiten a nivel nacional con libre movilidad por parte de los usuarios, a un modelo basado en estructuras territoriales con redes de prestación cuyo principal actor será el CAPIRS.

2. La Nueva EPS asumirá el aseguramiento en los territorios donde no queden EPS. Durante etapa de transición, la Nueva EPS asumirá los afiliados de EPS liquidadas o en incapacidad de atender a sus afiliados. La Nueva EPS se encuentra en un Plan de Ajuste Financiero aprobado en diciembre del 2021, en el que están pendientes por capitalizar $345.000 millones de los $454.000 millones. Se calcula que, durante el primer año de operación del nuevo sistema, se tendría que capitalizar en $603.000 millones, si recibe 11.490.787 afiliados. Así mismo, y de acuerdo al cálculo de condiciones financieras, se estima que se tendría que hacer una capitalización de $2,3 billones para un escenario moderado y $5,7 billones para un escenario ácido de siniestralidad ante el incremento de afiliados. Posiblemente, la Nueva EPS fue seleccionada para esta labor por ser la EPS con mayor número de afiliados a la fecha (más de 10 millones) y debido a que tiene una participación mayoritaria del Estado, lo cual tiene plena coherencia con el esquema que se plantea en el que, a largo plazo, las empresas privadas podrían desaparecer del sistema.

3. Los CAPIRS serán la puerta de acceso al sistema. Serán unidades que prestarán los servicios básicos de salud (nivel primario), priorizando las zonas rurales y dispersas y se encargarán de referenciar a los afiliados a servicios de mayor complejidad. Todas las personas y sus familias deberán estar adscritos a un mismo CAPIRS en función de su lugar de residencia. La creación de los CAPIRS implicará una amplia inversión en infraestructura frente a lo cual surge la duda de si la salud de los pacientes dará espera. Por otro lado, el modelo parece emular a Medicaid, el programa del sistema de salud pública de EE UU implementado por los Estados y dirigido a familias de bajos recursos donde el núcleo familiar recibe atención integral por parte de médicos familiares. En todo caso, este modelo ha sido ineficiente, pues cada Estado varía la cobertura, el tratamiento y muchas personas en condición de pobreza no se encuentran cubiertos en ciertos Estados.

4. Se establece una nueva estructura a nivel nacional, regional y territorial. Se crean nuevas figuras como los CAPIRS, las instituciones de salud del Estado y el Instituto Nacional de Evaluación de Tecnología e Innovación en Salud (INETIS), además de consejos y comisiones territoriales y nacionales que conjuntamente suman más de siete.  Por ejemplo, en el caso de los CAPIRS no es claro cómo se crearán ni cuáles serán sus requisitos de habilitación y seguimiento; en el caso del INETIS no es claro cuáles serán sus funciones como gestor de tecnologías en salud ni si reemplazará al Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud.

5. Las Instituciones de Salud del Estado (ISE) serán creadas por el Congreso, las asambleas departamentales o los consejos distritales o municipales. Serán una nueva categoría de entidad descentralizada pública, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa que prestará servicios de salud por la Nación y otras entidades territoriales. Serán las “IPS” del Estado. Se fortalecerá el desarrollo de la infraestructura de hospitales de alta complejidad e impacto como el Hospital San Juan de Dios, el Instituto Materno Infantil y el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta. El texto invita a las empresas sociales del Estado (la forma que tienen muchas de las IPS actuales) a convertirse en ISE con lo que se refuerza la idea de sistema público.

6. Reforzar el sistema de información. A fin de generar el máximo de información económica, clínica, científica, tecnológica, técnica y administrativa para preservar los recursos económicos y epidemiológicos. Si bien en la actualidad ya existen herramientas tecnológicas como el RIPS, Sispre o el mismo Mipress, la propuesta pretende generar un sistema único público utilizando tecnología de punta. Lo importante en este punto es lo que se hará con la data que se obtenga.

7. Fortalecer la función de la Adres como pagador único y directo. Los recursos, pagos, giros y transferencias a los diferentes agentes ya no se administrarán por las EPS, sino directamente por la Adres. En línea con este hecho, y tal y como se contempla en el artículo 125 del Plan Nacional de Desarrollo, la Adres podrá pagar directamente a los prestadores del sistema de salud. Si bien inicialmente podría haber celeridad al eliminar a uno de los intermediarios del sistema, preocupa si esto es sostenible a largo plazo y si se repetirá la historia del Seguro Social y si la Adres cuenta con las capacidades técnicas y administrativas para ello.

8. Atención Primaria en Salud y Resolutiva en Salud (APIRS) para apoyar la resolución de problemas individuales, familiares, comunitarios, laborales y territoriales. El concepto de atención primaria en salud existe desde hace más de 30 años, donde se conocía como atención integral en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Resulta novedoso que se incluyan determinantes que inciden en la salud, como el agua potable, la seguridad alimentaria, el saneamiento básico, la educación, la vivienda, el empleo digno y decente, entre otros factores, lo cual va más allá de la prestación del servicio de salud en estricto sentido. El gran interrogante es cómo se va a lograr esto cuando ni siquiera la prestación básica de salud, de acuerdo con el Gobierno Nacional, es integral.

9. El presupuesto de la Nación financiará en mayor medida al sistema de salud. Las principales fuentes de financiación 2024–2033 serán: el Presupuesto General de la Nación, el Sistema General de Participaciones, las cotizaciones de Seguridad Social en Salud y las demás fuentes del Sistema.

10. Saneamiento deudas provenientes de EPS en proceso de liquidación o que se lleguen a liquidar. Se propone que la Central de Inversiones gestione los cobros de la cartera adeudada a las IPS, para lo cual se propone que las IPS cedan a aquella sus créditos.

11. Fortalecimiento de la política laboral de los profesionales y demás trabajadores de la salud. Se busca mejorar las condiciones laborales y de educación continua de todo el personal sanitario. Los trabajadores de instituciones privadas y mixtas, con participación del sector público inferior al 90 % deberán estar vinculadas por contrato de trabajo. Llama la atención que no se mencione si los empleados de instituciones públicas también deberían contratarse por contrato laboral. Posiblemente los profesionales y personal de la salud prefieran trabajar para el sector público.

12. Autonomía médica con autorregulación, eficacia y evidencia científica. En el nivel regional, la Adres se encargará de la auditoría de cuentas médicas. Cuando las glosas sean superiores al 20 % de su valor, la institución facturadora será investigada y los resultados notificados a la Superintendencia Nacional de Salud. Como lo señaló la ministra Corcho, “los médicos deben ser formados en justicia redistributiva”. La realidad es que el sistema tiene recursos limitados, pero la necesidad de acceder a tecnologías innovadoras va en aumento. Frente a esta disposición, surge la inquietud de si en realidad se está fortaleciendo la autonomía médica o, por el contrario, limitándola mediante amenazas de potenciales investigaciones disfrazadas en conceptos de autorregulación.

13. El ministerio podrá contratar medicamentos, insumos y dispositivos médicos, dentro y fuera del país mediante compras coordinadas y/o centralizadas. El ministerio podrá generar modelos de gestión que permitan disminuir los precios de los mismos y facilitar el acceso a la población. Así mismo, se propone impulsar la producción nacional de moléculas y protección de la propiedad intelectual solo en el caso de moléculas con patente.

14. Fortalecen las facultades de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia de Salud.  Adicional a la definición de los ejes del sistema de inspección, vigilancia y control de la superintendencia, se promueve la resolución alternativa de controversias mediante la conciliación por parte de superintendencia.

15. Se otorgan facultades extraordinarias al presidente Petro.  Este tipo de facultades se otorgan para expedir normas con fuerza de ley cuando la necesidad lo exige o la conveniencia pública lo hace aconsejable. El derecho a la salud es un tema eminentemente técnico sobre el que no se puede improvisar, por lo que otorgar facultades extraordinarias tan amplias como las que se están contemplando prende las alarmas.

Extraña que en el texto no se haya explorado más la tecnología cuando el covid-19 impulsó la telemedicina y las entregas de medicamentos a domicilio. Urge fortalecer la infraestructura tecnológica del país y garantizar acceso a internet para reducir las distancias geográficas con la población rural y dispersa.

Cuando se conversó sobre la Reforma a la Salud, se hablaba de “construir sobre lo construido”. La realidad es que se trata de una reforma tímida, pero estructural al sistema de salud. Se atomiza la atención en salud al eliminar las EPS trasladando la responsabilidad de la atención en salud a los entes territoriales, lo que lleva a cuestionar si cuentan con las habilidades administrativas, técnicas, de infraestructura –pese a que se indica que se fortalecerá este aspecto– y de madurez económica y ética para una tarea titánica. Da la sensación de que la salud pasó a un segundo plano y se priorizó la burocracia entregando funciones y responsabilidades excesivas a los alcaldes y gobernadores.

Es irónico que mientras desaparecen las EPS, se crean nuevas entidades públicas y se establecen siete consejos y comisiones territoriales y nacionales, lo que lleva a preguntarse si esta transferencia al sector público es una solución a las dificultades que atraviesan las EPS o si, por el contrario, afincará la mermelada y la burocracia. ¿No sería una alternativa menos costosa y más efectiva aplicar de manera estricta los criterios de habilitación a las EPS, liquidar aquellas que no los cumplan y destinar los recursos públicos disponibles para fortalecer las EPS sobrevivientes o a la creación de nuevas EPS de carácter público?

La propuesta presentada no es la solución a los problemas de fondo de la salud: uso racional de los recursos, mecanismos de control eficientes, conectividad, recurso humano e infraestructura para recibir atención, medicamentos, servicios y tratamientos de manera oportuna, confianza en el sistema y sus operadores. Más bien, parece la entrega mediática de una cobija de retazos que repite elementos de un sistema de hace 30 años y trae mal copiados esquemas de países como EE UU o Argentina.

Le corresponde al Congreso de la República tomar decisiones con la seriedad, tecnicismo y responsabilidad que involucra la salud de 51 millones de habitantes, teniendo en cuenta los billones que cuesta el modelo anualmente a todos. Nadie quiere presenciar el Seguro Social 2.0.

En conclusión, el proyecto gubernamental pretende hacer borrón y cuenta nueva para que el sistema de salud sea netamente público, sin prever una transición que evite la improvisación y vele por la salud de los pacientes. Esta “socialización” de la salud tiene tinte político, pues no hay garantía de que los gobernadores y alcaldes tengan la especialización requerida en los temas de salud, medicina, tecnología y de mejoría de un sistema que actualmente está funcionando y que solo requiere cambios no estructurales.