A propósito de la reforma a la salud, ¿cómo quedan los seguros de salud?

Rebeca Herrera Díaz

Consejera líder de la práctica regional de seguros y reaseguros

Philippi, Prietocarrizosa, Ferrero, DU & Uría (PPU)

Una de las reformas que el Gobierno del presidente Gustavo Petro ha planteado y que más controversia ha causado y seguirá causando en el país es la de la salud, que el ministerio de esa rama presentó ante la Cámara de Representantes, el pasado 13 de febrero. Los principales puntos de controversia que, por el momento, se plantean tienen que ver con el trámite que debe surtir esta iniciativa legislativa y el cambio hacia un sistema de atención en salud público, en el que las empresas promotoras de salud (EPS) no administren los recursos de la salud, sino que ello se haga a través de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres).

En materia de seguros de salud privados, la reforma propuesta parece mantener el régimen de libertad en su contratación, pero, al impedir que las EPS manejen los recursos del sistema, parecería inducir a que, en esta materia, se permita el establecimiento de una red de prestación privada que brinde los servicios aún desde la base, tal como lo veremos más adelante.

El trámite del proyecto de ley

Dado que este proyecto ley busca reformar la Ley Estatutaria del Derecho Fundamental a la Salud (L. 1751/15), lo natural era que se tramitara como ley estatutaria, es decir, surtiera un proceso de dos debates en cada cámara del Congreso de la República. No obstante, el pasado 20 de febrero, las comisiones permanentes de la Cámara de Representantes se reunieron y decidieron que el contenido de la reforma propuesta por el Ministerio de Salud es de naturaleza ordinaria y, como consecuencia de eso, le darán el trámite de una ley ordinaria.

Esta posición fue soportada por el Gobierno Nacional, que, a través del Ministerio de Interior, informó que, en su opinión, este proyecto de ley modificará la Ley 100 de 1993 y los cambios que esta tuvo posteriormente en materia de prestación del servicio de salud y no sobre el concepto del derecho fundamental a la salud.

Así las cosas, a juicio del Gobierno, los asuntos propios de la prestación del servicio de salud no se refieren al derecho fundamental a la salud y, por ende, su contenido es el propio de una ley ordinaria. Por lo anterior, en la actualidad, el proyecto de ley de reforma a la salud se está tramitando como una ley ordinaria, sin que todavía haya sido aprobado en primer debate en la Cámara de Representantes. A futuro, el gran cuestionamiento que hará nuestro máximo órgano constitucional será evaluar si, en efecto, entre la prestación del servicio de salud y el concepto del derecho fundamental a la salud hay una escisión que permita que unos asuntos se tramiten como leyes ordinarias y otros como leyes estatutarias.

Sistema de atención en salud público

El proyecto de ley establece que los recursos del sistema de salud son de destinación específica y, por ello, son de carácter parafiscal, inembargables y tienen naturaleza pública. Estos recursos son definidos como aquellos provenientes de las cotizaciones y aportes y de las transferencias que se hacen con cargo a las primas del seguro obligatorio de accidentes de tránsito (Soat).

Por ello, la iniciativa indica que la prestación del servicio de salud es de naturaleza pública, esencial y obligatoria del Estado, el cual se convierte en el único administrador de estos recursos y, muy excepcionalmente, los particulares, bajo la vigilancia de la Contraloría General de la República.

Así, las EPS seguirán existiendo, pero bajo un régimen especial que restringe sus funciones únicamente a (i) crear y administrar los centros de atención primaria en salud (CAPS) (ii) administrar los sistemas de referencia y contrarreferencia de las personas vinculadas a sus CAPS y (iii) realizar o ejecutar las auditorías contratadas que requiera el sistema de salud. Esto, pues, significa que las cotizaciones ya no serían pagaderas a las EPS, sino a la Cuenta Única de Recaudo para el Sistema de Salud (CUR), que será administrada por la Adres.

Los seguros de salud

Ante este panorama, la pregunta que muchos se hacen es: ¿qué pasará, entonces, con mi póliza de seguro de salud que hoy en día funciona como un plan adicional de salud?

Actualmente, los seguros de salud son planes voluntarios cuya financiación viene exclusivamente del usuario y tienen como objetivo prestar servicios adicionales a los del Plan Obligatorio de Salud (POS), sobre todo en lo que se refiere a servicios de mayor calidad y más ágiles. Aparte de los seguros, la medicina prepagada y los planes de atención complementaria que ofrecen las EPS son planes adicionales en materia de salud. Para poder contratar una póliza de seguro de salud, es necesario que el asegurado se encuentre afiliado a una EPS bajo el régimen contributivo.

El proyecto de ley mantiene el mismo régimen que tienen estos planes, al establecer que “las empresas privadas que tienen como objeto social la venta de planes prepagados o voluntarios de salud podrán seguir funcionando y comercializando sus servicios, bajo las reglas y normas de funcionamiento, financiación y prestación de servicios que los rigen. Los suscriptores de los planes y seguros no tendrán prelación alguna cuando utilicen el sistema de salud, al cual tienen derecho”.

¿Cómo se prestará el servicio?

No obstante, la pregunta que vale la pena formularse es: si el POS se mantiene, pero no las EPS como administradoras de los recursos y los asegurados bajo pólizas de seguro de salud no tendrán ninguna prelación cuando utilicen el sistema de salud, ¿cómo será la prestación del servicio? Seguramente, la opción será que los prestadores de esos planes adicionales conformen su propia red de atención para garantizar las condiciones de calidad por las cuales pagarán los usuarios.

Por otro lado, ¿cómo quedarán las preexistencias y las enfermedades congénitas en la medida en que la prestación del servicio de los planes adicionales podría estar separada de la cobertura y la prestación del sistema público? Amanecerá y veremos.

Finalmente, y dada la edición especial de este número de ÁMBITO JURÍDICO, vale la pena señalar que, por primera vez, un proyecto de ley vinculado con el Sistema de Seguridad Social Integral tiene el enfoque de género, como uno de los siete elementos esenciales de este nuevo sistema, definido como: la superación de las barreras y las restricciones a los derechos sexuales y reproductivos, el reconocimiento y la autodeterminación plena sobre el cuerpo, las concepciones y valoraciones sobre el cuidado, la superación de estereotipos basados en lo biológico y el reconocimiento histórico sobre las múltiples situaciones y circunstancias que afectan los derechos de las mujeres y de las personas sexualmente diversas.

También estaremos pendientes de evaluar si este enfoque se verá reflejado en que la protección a las madres se extienda también a la primera infancia.