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06 de Diciembre de 2021 /
Actualizado hace 4 horas | ISSN: 2805-6396

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Opinión / Análisis


Criterios discriminatorios de priorización para acceder a una UCI en varias partes de Colombia

02 de Septiembre de 2021

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Silvia Serrano Guzmán

Directora Asociada de la Iniciativa Familias Saludables

Instituto O´Neill para el Derecho y la Salud Nacional y Global Universidad de Georgetown

 

Ariadna Tovar Ramírez

Consultora de la Iniciativa Familias Saludables

Instituto O´Neill para el Derecho y la Salud Nacional y Global Universidad de Georgetown

 

Natalia Acevedo Guerrero

Consultora de la Iniciativa Familias Saludable

Instituto O´Neill para el Derecho y la Salud Nacional y Global Universidad de Georgetown

 

Juliana Bustamante

Directora del Programa de Acción por la Igualdad y la Inclusión SociaL-PAIIS

Facultad de Derecho Universidad de los Andes

 

Pocas personas conocen que, a casi año y medio de inicio de la pandemia, Colombia no cuenta con un protocolo obligatorio, uniforme y con criterios acordes a los derechos humanos para priorizar y asignar recursos de soporte vital, como las camas en unidades de cuidado intensivo (UCI) en caso de escasez. Tampoco que las recomendaciones del Ministerio de Salud permiten la aplicación de criterios que pueden dar lugar a discriminación y que algunos protocolos adoptados a nivel territorial o de instituciones de salud ya contienen criterios que discriminan a las personas con discapacidad, mayores y/o que sufren una condición de salud prexistente al covid-19. En el 2021, se ha oído en diferentes momentos y en distintos lugares que se están aplicando o se aplicarán triajes éticos, sin la transparencia ni claridad que deben regir estas decisiones. Actualmente, se tramita una acción de tutela presentada por varios ciudadanos que son personas mayores, con comorbilidades o con discapacidad.

 

La inacción

 

En contextos de escasez de recursos de soporte vital como los vividos por la actual pandemia, los ejercicios de triaje ético buscan generar un estándar de cuidado y determinar quién debe beneficiarse primero de los mismos. En consecuencia, la determinación de los criterios para el triaje en un contexto de crisis de salud pública, por sus implicaciones bioéticas y sobre los derechos humanos, debió anticiparse mediante un proceso transparente y participativo en que se discutieran las implicaciones de los criterios adoptados[1].

 

No obstante, en Colombia no ha existido un proceso acorde con estas garantías procedimentales. Por el contrario, la inacción del Ministerio de Salud ha facilitado la opacidad y ha implicado que el acceso a recursos escasos de soporte vital, cuando hay escasez, dependa básicamente de dónde se vive y de los criterios usados por cada departamento, municipio y/o clínica y hospital.

 

Recomendaciones ambiguas

 

Aunque en marzo del 2020 el Ministerio de Salud (Minsalud) publicó las “Recomendaciones generales para la toma de decisiones éticas en los servicios de salud durante la pandemia covid-19”, este documento no es vinculante y presenta criterios ambiguos. Al no haber una directriz clara, se genera un grave riesgo de arbitrariedad o favoritismo de quienes tomen las decisiones de priorización, particularmente cuando no se cuenta con parámetros pre establecidos. Además, se puede aumentar la carga emocional de los profesionales de la salud que se suma a la que ya enfrentan en el contexto de la pandemia.

 

Las recomendaciones del Minsalud tampoco establecen el momento en el que se deben activar ejercicios de triaje ético, por lo que no se aclara que estos no pueden hacerse sin haber agotado todas las posibilidades de remisión de pacientes a otros lugares con disponibilidad, en cumplimiento del principio de referencia y contrarreferencia del sistema de salud colombiano. Esta omisión también incumple el principio de utilizar el máximo de los recursos disponibles en materia de salud antes de adoptar medidas que limitan severamente un contenido esencial de dicho derecho. Esto vulnera la accesibilidad a bienes y servicios de atención crítica capaces de salvarle la vida a una persona, lo que hace más estricta la exigencia de agotar todas las posibilidades de remisión.

 

Como explicaremos a continuación, estas recomendaciones también han abierto la puerta para que se adopten criterios problemáticos desde el punto de vista del derecho a la igualdad y no discriminación en salud.

 

Fragmentación y riesgo de discriminación

 

Durante el tercer pico de la pandemia, autoridades en salud en Bogotá, Atlántico, Antioquia y Santander anunciaron la aplicación de triajes éticos para decidir a qué pacientes priorizar en el acceso a recursos de soporte vital. Considerando las grandes disparidades territoriales en disponibilidad de camas de UCI, es altamente probable que en muchos otros lugares del país se hayan aplicado triajes, sin que se tenga conocimiento de los criterios aplicados o su verdadero impacto. 

 

De las guías y recomendaciones para triaje ético que se conocen en el país se destacan las “Recomendaciones éticas para la atención y triage de enfermos críticos durante la pandemia por covid-19”, expedidas por la Alcaldía de Medellín[2] y la “Guía para la toma de decisiones para ingreso a UCI durante la pandemia por covid-19”[3] de la Clínica Foscal Internacional en Bucaramanga. Estos dos ejemplos muestran cómo la inacción del Minisalud ha permitido la fragmentación y ha habilitado la posibilidad de tomar decisiones basadas en criterios discriminatorios:

 

- Sobrevida a largo plazo: las recomendaciones de la Alcaldía de Medellín permiten la consideración de la supervivencia a largo plazo y que se valoren comorbilidades que puedan implicar una posibilidad de sobrevida menor a 10 años. Así, se habilita la toma de decisiones basadas en el estado de salud de la persona, más allá de la situación clínica concreta. Por ejemplo, una persona con cáncer que pueda tener una expectativa de vida menor a 10 años, aunque tenga buenas posibilidades de sobrevivir al covid-19 en una UCI podría no ser priorizada.

 

La Clínica Foscal sugiere usar como criterio de desempate la escala de “asignación de principios múltiples” que le asigna un mayor puntaje y menos probabilidades de ser priorizadas a aquellas personas que tengan menor posibilidad de sobrevida. Por lo tanto, las personas de más edad y con prexistencia de otras enfermedades tienen menos probabilidades de acceder a una UCI, aun si tienen pronóstico a corto plazo comparable con personas más jóvenes o con personas sin enfermedades diferentes al covid-19.

 

- Doble discriminación por edad: las recomendaciones de Medellín y de Bucaramanga permiten el uso de la edad como una forma de priorización en abstracto. Por ejemplo, se liga el tener más de 80 años o entre 70 u 80 años, con mayores riesgos de mortalidad, sin que haya una determinación de la probabilidad de consolidación del riesgo en la situación concreta de la persona. Esto hace que las personas mayores puedan sufrir una doble discriminación, ya que tienen mayores posibilidades de ser desfavorecidas, porque pueden tener menores posibilidades de supervivencia a corto plazo como consecuencia del covid-19. Y en los pocos casos que puedan superar ese criterio objetivo inicial, se encuentran con criterios de desempate que vuelven a disminuir sus posibilidades de ser priorizados por razón del ciclo de vida.

 

- Uso de criterios que discriminan a las personas con discapacidad: Tanto la Alcaldía de Medellín como la Clínica Foscal usan criterios como la “reincorporación funcional a la sociedad”, la “necesidad prolongada de soportes”,  la “dependencia”,  la “posibilidad de soporte posterior para la rehabilitación, el cuidado y atención integral luego del alta y el acceso a insumos y controles médicos”, la “fragilidad”, la tenencia de un “lenguaje escaso”, “la incontinencia” y los antecedentes de demencia en etapa “moderada” o “severa” para definir la priorización. Entonces, una persona con discapacidad que pueda requerir un mayor nivel de apoyos tendrá menos posibilidades de ser priorizada, sin que exista relación con la menor probabilidad de beneficio de una UCI para la supervivencia a corto plazo. Si además se encuentra en un ciclo de vida más avanzado, tendrá aún menos posibilidades de ser priorizada.  

 

Profundizando la inequidad

 

En los protocolos mencionados a título de ejemplo, es claro el uso de criterios que terminan generando discriminación en salud. Esto, sobre la base de supuestos consensos bioéticos que en realidad no son tales, pues el enfoque utilitarista no es más que una opción, entre otras, y no existe una opinión unívoca para determinar los criterios aplicables en situaciones de crisis[4].

 

Diferentes exponentes de la bioética, así como la Sociedad Americana de Geriatría, han rechazado guías para priorización que incluyan criterios relacionados con la expectativa o calidad de vida, los años de vida salvados o la presencia de enfermedades, pues pueden implicar una “penalización” o discriminación directa e indirecta en contra de poblaciones que ya presentan múltiples inequidades en salud, incluyendo una menor expectativa de vida por condiciones asociadas a las determinantes sociales y el acceso inequitativo a los servicios[5]

 

No debe perderse de vista que el uso de criterios supuestamente objetivos como la “dependencia” o la “funcionalidad social”, se basan en estereotipos negativos y sesgos implícitos que suponen que vivir con una discapacidad o apoyarse en otras personas es algo intrínsecamente negativo, una desventaja y/o suponen una menor calidad de vida[6]. Estas ideas están enmarcadas en el capacitismo y han promovido medidas que han vulnerado los derechos de las personas con discapacidad a través de la historia.

 

Los ejemplos anteriores también dejan ver cómo las personas mayores que tienen una discapacidad suelen ser doblemente discriminadas y tienen aún menos probabilidades de ser priorizadas para atención de cuidados intensivos. En el mundo, más del 46 % de las personas mayores tienen una discapacidad, y las personas mayores representan la mayoría de las personas con discapacidad[7]. Se piensa que cuando se envejece con una discapacidad hay muy bajas expectativas de vida y, por lo tanto, “no vale la pena” proteger su salud, ya que se tiene poca “funcionalidad”, “productividad” y se es una “carga” para las familias y la sociedad [8].

 

De esta manera, los criterios de triaje ético que criticamos en este texto tienen el efecto de perpetuar ciclos de desigualdad y discriminación.

 

Los protocolos de priorización en contextos de crisis de salud pública no pueden incorporar criterios sospechosos de discriminación hacia las personas con discapacidad, personas mayores y/o con enfermedades preexistentes al covid-19. Estos criterios no superan un juicio de igualdad, pues toda consideración más allá del criterio de supervivencia a corto plazo derivado del cuadro clínico en el momento responde a una valoración subjetiva de qué vidas merecen ser vividas y, por lo tanto, entran en clara contradicción con la Constitución y los tratados internacionales de derechos humanos No basta decir que no se discriminará a dichas poblaciones, sino que hay que tomar medidas para evitar que los estereotipos que le asignan menor valor a la vida de ciertas personas influyan en las decisiones de priorización.  

 

[1] Organización Mundial de la Salud, Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks, 2016.

[2] Alcaldía de Medellín, Grupo de Intensivistas Antioquia, Comité de Bioética Secretaría de Salud de Medellín, abr. 27/20.

[3] Clínica Foscal Internacional, jun. 23/20.

[4] Recomendación del 21 de diciembre de 2020 del Comité consultivo de Bioética de Bélgica a la que adhiere la Asociación Médica y el Consejo Superior de Salud, p. 12.  

[5] Angela Ballantyne, “ICU triage: How many lives or whose lives?”, Journal of Medical Ethics, abril 7, 2020. Katie Savin, “Confronting Disability Discrimination During the Pandemic”, The Hasting Center, April 2, 2020. Ari Ne’eman, “I will not apologize for my needs”, New York Times, mar. 23/20. American Geriatrics Society (AGS), “Resource Allocation Strategies and Age-Related considerations in the Covid-19 Era and Beyond”, Journal of the American Geriatrics Society, ju. 2020, Vol 68, No 6.

[6] Naciones Unidas, Informe de la Relatora Especial sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, A/HRC/43/41, dic. 17/19, par. 9 y 13.

[7] Promoting Inclusion through Social Protection: Report on the World Social Situation 2018 (United Nations publication, Sales No. E.17.IV.2). Mark Priestley and Parvaneh Rabiee, “Same difference? Older people’s organisations and disability issues”, Disability & Society, vol. 17, No. 6 (2002), págs. 597–611.

[8] Naciones Unidas, Informe de la Relatora Especial sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, A/74/186, jul. 17/19, par. 19-21.

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leonthe munoz …

En Colombia muchos procesos o reglamentaciones nos llegan tarde.
El triaje fue desarrollado y estandarizado desde 1808 por el doctor Jean Dominique Larrye como cirujano jefe de los ejércitos de Napoleón, con unos criterios que han cambiado poco en 200 años.
En Colombia solo se empezó ha capacitar y utilizar el triaje en las salas de urgencias en 1983 (sin que existirá norma colombiana que lo reglamentará o exigiera). y solo fue reglamentado en el año 2015. La declaratoria de pandemia nos llego en un momento que acentuó mas la crisis del sector salud, y como bien lo describe su articulo obligo a los equipos de trabajo a tomar decisiones basados en su entrenamiento previo o poco conocimiento sobre mecanismos objetivos y consensuados de toma de decisiones en caso de escasez de recursos para brindar a los pacientes.
No es la única vez que se plantea el triaje “ético” para decidir frente a la asignación de recursos en salud: ejemplos hay muchos, la del 6 diciembre de 1989 con la bomba del DAS que en la sala de 6 camillas de reanimación del Hospital San pedro Claver ( Hoy Mederi) llegaron 230 heridos de diversa gravedad, la de junio de 1994 con la avalancha del rio Páez llegaron a Hospital Universitario de Neiva 340 pacientes para 5 salas de reanimación y 4 salas de cirugía, yo era estudiante de 7 semestre de medicina y luego ya como médico asistí a apoyar el proceso de terremoto de eje cafetero de enero de 1999. En todos estos casos el triaje de desastres o priorización “ética” de emergencia se aplicó. Tantos años después el país no tiene un estándar para estos eventos. Que generan diversos criterios y plantean dudas frente a su aplicación.

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