El abecé de la historia clínica en Colombia

Ana Cristina Martínez Delgado
Socia fundadora de HiMed Solutions y médica general con posgrado en gerencia hospitalaria y gerencia administrativa

¿Qué es la historia clínica?

La historia clínica electrónica es el registro integral y cronológico de las condiciones de salud del paciente, que debe ser diligenciado por el médico tratante al momento de la consulta con el paciente. Cada vez que el paciente tiene consulta médica, su registro debe quedar consignado en la historia clínica.

La historia clínica debe estar contenida en los sistemas de información y aplicaciones de software con capacidad de comunicarse, intercambiar datos y brindar herramientas para la utilización de la información refrendada con firma digital del profesional tratante.

El correcto diligenciamiento de la información dentro de la historia clínica es vital para que el profesional médico cuente con los elementos probatorios necesarios en caso de alguna investigación, queja o proceso. 

Efectos legales

Existen efectos legales que se le han otorgado a la historia clínica en Colombia:

(i) El sistema general de salud en Colombia determina que diligenciar adecuadamente la historia clínica es de obligatorio cumplimiento para los médicos profesionales y el personal de la salud, así como de las empresas prestadoras de estos servicios.

(ii) De esta manera, se busca incorporar datos del paciente y de sus atenciones médicas en un software que cumpla con las características indicadas en la norma, a través de la cual, se establece la obligación de registrar la historia clínica para facilitar, agilizar y garantizar el acceso y ejercicio de los derechos a la salud y a la información de las personas, respetando el habeas data y la reserva de la misma.

(iii) En ese sentido, el profesional de la salud es responsable de la inclusión u omisión de la información y de la custodia de esos datos. 

La Resolución 1995 de 1999 establece las directrices y la regulación referente a la historia clínica y en esta se contemplan las características que se deben cumplir para lograr un registro clínico con criterios de calidad y seguridad. En uno de sus apartes dice lo siguiente:

“La Historia Clínica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en la atención de un paciente. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”.

(iv) Como expresión de integralidad en la historia clínica, es importante reunir toda la información relevante de los pacientes, aspectos tales como los científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordando, como un todo, aspectos biológicos, sicológicos y sociales, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Adicionalmente, la historia clínica tiene efectos legales para el médico que la diligencia:

- El profesional de la salud en la práctica de su ejercicio está expuesto a diversos procesos legales, tales como responsabilidad civil, ética, administrativa, penal y disciplinaria como producto de la atención a sus pacientes. 

- En ese caso, si el paciente siente que han sido vulnerados sus derechos, puede generar diversos procesos internos, cuando lo hace directamente a la entidad de salud donde fue atendido; o externamente, si su queja es tramitada a través de la secretaría de salud del municipio. Lo anterior puede desencadenar en amonestaciones, el pago de elevadas cuantías por indemnizaciones y la suspensión del ejercicio de su práctica médica.

La custodia y el cuidado de las historias clínicas tiene un procedimiento para su adecuado almacenamiento:

Por normativa, los profesionales de la salud están obligados a registrar la información de sus pacientes en un software de historia clínica, de acuerdo con lo indicado en la Ley 2015 del 2020, donde fue creada la historia clínica electrónica interoperable.

Adicionalmente, en el capítulo IV en su artículo 13 de la misma ley, se establece: “Seguridad de la información y seguridad digital. Los actores que traten información en el marco del presente título deberán establecer un plan de seguridad y privacidad de la información, seguridad digital y continuidad de la prestación del servicio, para lo cual establecerán una estrategia a través de la cual deberán realizar periódicamente una evaluación del riesgo de seguridad digital, que incluya una identificación de las mejoras a implementar en su Sistema de Administración del Riesgo Operativo”.

La Resolución 1995 de 1999, en su artículo 182, señala: Los prestadores de servicios de salud pueden utilizar medios físicos o técnicos para el registro y conservación de la historia clínica como computadoras y medios magneto ópticos, cuando así lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la Circular 02 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación, o las normas que la modifiquen o adicionen”.

Por último, es importante tener en cuenta que el paciente tiene derecho a acceder a su historia clínica, la cual puede solicitar directamente a su entidad prestadora de servicios de salud.