Esperanza Giraldo Muñoz: “El nuevo POS implicará una reducción de las tutelas por servicios de salud”

 

 

La más completa actualización del Plan Obligatorio de Salud (POS) de los regímenes contributivo y subsidiado, desde su adopción hace 18 años (L. 100/93), entró en vigencia este año, en cumplimiento de la Sentencia T-760 del 2008 de la Corte Constitucional y la reciente reforma al sistema de salud (L. 1438/11).

 

El nuevo POS, consignado en el Acuerdo 29 del pasado 28 de diciembre de la Comisión de Regulación en Salud (Cres), que sustituye al Acuerdo 28, expedido un mes atrás, amplió los listados de medicamentos, tratamientos y procedimientos que deben garantizarles las entidades promotoras de salud (EPS) a sus afiliados.

 

En entrevista con ÁMBITO JURÍDICO, Esperanza Giraldo Muñoz, experta comisionada y vocera de la Cres, explicó los cambios más relevantes del nuevo POS y su impacto en la prestación de servicios de salud, el recobro de medicamentos y la interposición de tutelas.

 

ÁMBITO JURÍDICO: ¿Cuáles son los cambios fundamentales del nuevo POS frente al que rigió hasta el pasado 31 de diciembre?

 

Esperanza Giraldo Muñoz: El primer aspecto es de tipo estructural. Con el nuevo acuerdo, quedan claros los beneficios del régimen contributivo que se extienden al subsidiado. Recuerde que hemos avanzado hacia la unificación de los POS de ambos regímenes, con base en los lineamientos fijados por la Corte Constitucional y la Ley 1438. Ya se unificó el POS para los afiliados del régimen subsidiado menores de 18 años y los mayores de 60 años, y se desarrollan planes piloto de unificación para todos los afiliados de este régimen, en Barranquilla y Cartagena. En segunda instancia, clarificamos el tema de las definiciones, para permitir una mejor lectura del acuerdo y conocer fácilmente qué está y qué no está en el POS, sin que la definición, por sí misma, se considere un beneficio. Otro aspecto muy importante son las coberturas especiales y adicionales que aprobamos para los menores de 18 años de ambos regímenes, en materia de pediatría, complementos nutricionales y atención sicológica y siquiátrica en caso de uso de sustancias psicoactivas, trastornos alimentarios, discapacidad o abuso sexual, entre otros servicios.

 

Á. J.: ¿Cuándo se unificarán totalmente los POS de los regímenes contributivo y subsidiado?

 

E. G. M.: Eso depende de la disponibilidad de recursos. Según lo conversado con los ministros de Salud y de Hacienda, este año la unificación cobijaría a las mujeres de 18 a 44 años y en el 2013, al resto de afiliados del subsidiado no unificados. La meta es que, a más tardar en el 2014, los planes de beneficios de ambos regímenes estén totalmente unificados.

 

Á. J.: Uno de los cuestionamientos al Acuerdo 28 es que incluía medicamentos sin registro sanitario del Invima. ¿Cómo quedó este tema con el Acuerdo 29?

 

E. G. M.: Creo que hubo una lectura errada del Acuerdo 28. Para efectos del listado de medicamentos, la Cres adoptó la codificación ATC de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que se utiliza en todo el mundo. Además, en desarrollo de un convenio de cooperación interinstitucional suscrito con el Invima, la Cres accedió a la base más actualizada de registros de esa entidad e hizo un estudio muy juicioso, para definir los medicamentos del plan de beneficios. Algunos de los ATC que estaban en la descripción de la OMS no nos coincidieron exactamente con dicha base, pero eso no significa que no tuviesen registro del Invima. Ahora, hay unos medicamentos en el POS que nunca han tenido registro del Invima, denominados vitales no disponibles, que son de interés en salud pública. Esos tienen una autorización especial diferente al registro sanitario, por lo cual nunca se localizarán por número de registro.

 

Á. J.: En cuanto a la financiación del nuevo POS, Acemi, el gremio de las EPS, aseguró que el incremento a la unidad de pago por capitación (UPC) es insuficiente, lo que en últimas perjudicaría a los usuarios. ¿Cuál es la posición de la Cres al respecto?

 

E. G. M.: Creo que este es un debate de nunca acabar. Estoy segura de que la decisión de la Cres se ajustó a Derecho, tras aplicar métodos de información y de proyección y destinación de datos muy ajustados a todas las técnicas actuariales, con la ayuda de software modernos de análisis de información. Al revisar todo el proceso, se demostrará que el incremento es suficiente. Por esta razón, los servicios no se pueden deteriorar. Al contrario, considero que deben mejorarse.

 

Á. J.: ¿Qué novedades hay en materia de exclusiones del POS?

 

E. G. M.: El listado sigue igual. Destaco las cirugías estéticas con fines de embellecimiento, los tratamientos de ortodoncia, los medicamentos para la memoria, los tratamientos capilares, los cosméticos y las cremas antisolares, entre otros productos. De otro lado, la cirugía plástica reconstructiva continúa en el POS. Quien la requiera, por ejemplo para el tratamiento de una quemadura, la puede solicitar.

 

Á. J.: ¿Por qué el POS excluye las actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, dege­nerativas, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal?

 

E. G. M.: Cuando no hay más alternativas terapéuticas para ese tipo de pacientes, lo único que prácticamente queda son tratamientos de tipo experimental. Eso está excluido del POS. Pero se les brinda todo lo paliativo, para el dolor y para mantener una mejor calidad de vida.

 

Á. J.: ¿Cómo quedó el tema del suministro de medicamentos genéricos o de marca con el nuevo POS?

 

E. G. M.: Nunca ha existido una diferencia en el POS entre medicamentos de marca y genéricos. Y la prescripción debe hacerse en la denominación común. Por ejemplo, prescribir acetaminofén y no Dólex. En todo caso, considero que lo que hace bueno un medicamento, más allá de su marca, son las buenas prácticas de producción. Por eso, creo que el país debe trabajar en una muy buena vigilancia, para garantizar la calidad de todos los medicamentos. 

 

Á. J.: En el 2010, el recobro de medicamentos con cargo al Estado ascendió a 2,5 billones de pesos y en 2011, a cerca de 2 billones de pesos. ¿Qué impacto tendrá el nuevo POS frente a los recobros?

 

E. G. M.: La actualización del POS impactará positivamente en lo recobros, pues se incluyeron muchos medicamentos de alta demanda de los usuarios. En términos de procedimientos, se incluyó casi el 100 % de las técnicas laparoscópicas, que les permitirán a las personas acceder al procedimiento de una manera más rápida y expedita. En todo caso, la disminución de los recobros también se reflejará por una serie de medidas del Gobierno, como el control de precios de medicamentos, los sistemas de auditoría y la reglamentación de la Ley 1438 en temas como las prestaciones excepcionales.

 

Á. J.: La Defensoría del Pueblo sostuvo que por fuera del POS quedaron muchos medicamentos y servicios requeridos por la población.

 

E. G. M.: Hay cosas que posiblemente el país considere que no deben ingresar al POS. Su respuesta seguramente será por el lado de las enfermedades huérfanas, que ya tienen su propia ley, con una fuente de financiación clara y una reglamentación especial que permita manejar el tema muy rápida y coherentemente.

 

Á. J.: Según el último informe de la Defensoría ‘La Tutela y el Derecho a la Salud’, en el 2010 se instauraron 403.380 tutelas, de las cuales, 94.502 fueron por servicios de salud. De estas, el 65 % correspondió a servicios incluidos en el POS. ¿Qué sentido tiene actualizar el POS, si las EPS no les garantizan a sus afiliados los servicios allí incluidos y estos deben recurrir a la tutela?

 

E. G. M.: Hemos encontrado con la propia Defensoría la necesidad de profundizar mucho en ese estudio, para saber exactamente qué lleva a las personas a interponer tutelas por servicios incluidos en el POS. No necesariamente son negaciones. En un análisis inicial, encontramos varias causas. Una de ellas son los tiempos de espera. A un paciente le programan una cirugía para dentro de dos meses e interpone una tutela, porque siente que es vital que se la practiquen antes. Esto genera una cadena, pues a los demás pacientes les deben postergar la intervención y hacen lo mismo. Otro aspecto es el copago, que debe pagar el beneficiario. Este manifiesta no tener recursos e interpone la tutela. Otro motivo es la mora. La EPS le dice al usuario que no le puede prestar el servicio, porque está en mora y este recurre a la tutela. En todo caso, 400.000 tutelas frente a 250 ó 300 millones de servicios que se prestan al año no significa que el sistema es malo. Todo lo contrario.

 

Á. J.: ¿Entonces, el nuevo POS también implicará una reducción del número de tutelas?

 

E. G. M.: Por supuesto. Hacia allá debemos apuntarle. Aprovecho para recordarles a los usuarios que cuando la EPS les niegue algún servicio, deben solicitarle que le entreguen firmado el formato de negación, que es la prueba para acudir, en primera instancia, a la Superintendencia de Salud o recurrir a la tutela. De esta forma, el usuario y la autoridad respectiva conocerán el motivo de la negación.

 

Á. J.: El Gobierno anunció que, próximamente, el POS no se enfocará en listados de medicamentos o servicios, sino en patologías. ¿Cómo será eso y a partir de cuándo?

 

E. G. M.: En este momento, la Cres no ha abordado el tema, pues estaba concentrada en actualizar integralmente el POS. Esa es una alternativa que está sobre el tapete, propuesta por el Gobierno, encaminada a modificar o reestructura totalmente el POS, seguramente para ofrecer otro tipo de claridades. No puedo decir que una mayor claridad del actual POS, porque considero que este es bastante claro. Creo que es algo que deberá discutirse públicamente. Recuerde que el tema de los listados de tratamientos, procedimientos, medicamentos y tecnologías en salud no comenzaron con la Ley 100, sino que vienen desde los años cincuenta con el Instituto de Seguros Sociales (ISS).

 

Á. J.: ¿Qué mensaje les envía a los operadores judiciales para la aplicación de este nuevo POS?

 

E. G. M.: Primero, que la Cres les presta cada vez mayor atención. Por ejemplo, en nuestra página web (www.cres.gov.co), habilitamos el link correo para jueces, a través del cual nos pueden solicitar conceptos técnicos para la toma de sus decisiones. Estos se responden con prioridad, a veces, en cuestión de horas. Si requieren algo mucho más rápido, pueden acceder a la herramienta POS Pópuli, donde podrán consultar, de manera fácil y sencilla y en un lenguaje de fácil comprensión, los contenidos del POS. En el portal también se pueden consultar y descargar todas las normas e información relevante.