En este caso el concepto de un médico externo es vinculante para la EPS

Un fallo de tutela de la Corte Constitucional empezó explicando que el diagnóstico médico, como componente integral del derecho fundamental a la salud, implica una valoración técnica, científica y oportuna que defina con claridad el estado de salud del paciente y los tratamientos médicos que requiere.

De ahí que su misma jurisprudencia ha sostenido que el concepto expedido por el médico tratante, adscrito a la red prestacional de la EPS a la que se encuentra afiliado el usuario, es el principal criterio para definir los servicios de salud requeridos.

Ello, primero, por ser la persona capacitada en términos técnicos y científicos y, segundo, por ser el profesional que conoce el historial médico del paciente.  (Lea: INFORME: ¿Práctica médica, ejercicio de medios o de resultados absolutos?)

No obstante, el alto tribunal precisó que el diagnóstico del médico tratante no es absoluto, pues el concepto de uno externo puede ser vinculante, entre otros casos, cuando la entidad conoce la historia clínica particular de la persona y, al tener noticia de la opinión emitida por un médico ajeno a su red de servicios, no la descarta con base en información científica.

Teniendo en cuenta lo anterior, el concepto médico externo vincula a la entidad prestadora del servicio, obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones suficientes, razonables y científicas, adoptadas en el contexto del caso concreto. Tal resultado puede ser derivado del concepto de uno o varios médicos adscritos a la EPS.

Finalmente, el fallo dice que la exigencia de un diagnóstico o concepto médico para suministrar el medicamento, incluido o no en el POS, impone un límite al juez constitucional, en tanto no puede ordenar el reconocimiento de un servicio sin la existencia previa de un concepto profesional, en el que se determine la pertinencia del tratamiento a seguir respecto de la situación de salud por la que atraviesa el enfermo.

Lo anterior si se tiene en cuenta que de no hacerlo se estaría invadiendo el ámbito de competencia de la lex artis que rige el ejercicio de la medicina. (Lea: ¿Cómo se deben apreciar las pruebas presentadas para determinar la responsabilidad médica?)

Es importante aclarar que la lex artis es el conjunto de reglas científicas o de la experiencia, verificables y actuales, que integran el conocimiento aprobado por la comunidad científica (M. P. Alejandro Linares Cantillo).

Corte Constitucional, Sentencia T-036, Ene. 26/17

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