Enfermedades catastróficas y de alto costo están exentas de copagos y cuotas moderadoras

Cuando el cobro de los pagos moderadores afecta el acceso al derecho a la salud o vulnera el mínimo vital y la vida digna de los usuarios, con el fin de protegerlos, es posible inaplicar aquellas normas que establecen dichos recaudos.

Así lo sostuvo el Consejo de Estado, luego de recordar que esta medida es posible, porque el sistema de salud se fundamenta en el principio de solidaridad.

Según el alto tribunal, la Corte Constitucional ha establecido dos escenarios para que los jueces de tutela inapliquen las normas que regulan los pagos moderadores. El primero de ellos, está relacionado directamente con las condiciones económicas del paciente y de su familia, mientras que el segundo, por excepciones específicas de la misma normativa frente a determinados servicios en salud.

En ese sentido, resaltó que cuando la persona necesita con urgencia un servicio médico pero carece de la capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente, asumiendo el 100 % del valor.

Igualmente, cuando una persona, con capacidad económica para asumir el servicio médico que requiera, tenga problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea suministrado, la entidad encargada de la prestación deberá brindar oportunidades y formas de pago al afectado, exigiendo garantías adecuadas, pro sin que la falta de pago se convierta en un obstáculo para acceder a la prestación del servicio.

Enfermedades catastróficas

De acuerdo con el pronunciamiento, el artículo 7º del Acuerdo 260 del 2004, incluye como un servicio excluido de copagos a las enfermedades catastróficas. No obstante, para el Consejo, este tipo patologías no se encuentran completamente definidas dentro de la normatividad nacional.

Para el Consejo, la primera razón que justifica tal afirmación, es que la reglamentación existente en la actualidad no puede considerarse taxativa y cerrada en atención a que su clasificación se encuentra atada al deber bienal de actualización impreso en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

La segunda, es que aunque actualmente le compete al Ministerio de Salud (Minsalud) la actualización de tal reglamentación, históricamente han sido varias las entidades las encargadas de identificar aquellas enfermedades que se pueden considerar como catastróficas o de alto costo, indicó. En esa medida, sostuvo que es deber del juez constitucional verificar cada caso concreto en conjunto.

Entonces, de acuerdo con lo previsto en la Resolución 3974 del 2009, proferida por el Minsalud, se consideran enfermedades de alto costo las siguientes:

a) Cáncer de cérvix.

b) Cáncer de mama.

c) Cáncer de estómago.

d) Cáncer de colon y recto.

e) Cáncer de próstata.

f) Leucemia linfoide aguda.

g) Leucemia mieloide aguda.

h) Linfoma hodgkin.

i) Linfoma no hodgkin.

j) Epilepsia.

k) Artritis reumatoidea.

l) Infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

Ahora bien, el plan obligatorio de salud que aplica tanto para el régimen contributivo como subsidiado, presenta un listado taxativo referente a los procedimientos considerados de alto costo. El artículo 126 de la Resolución 5521 del 2013, establece, para efectos del cobro de copago, los siguientes eventos y servicios como de alto costo:

Alto costo régimen contributivo:

1. Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea.

2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.

3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.

4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.

5. Reemplazos articulares.

6. Manejo médico quirúrgico del paciente gran quemado.

7. Manejo del trauma mayor.

8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.

9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.

10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.

11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.

Alto costo régimen subsidiado:

1. Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea.

2. Manejo quirúrgico de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales.

3. Manejo quirúrgico para afecciones del sistema nervioso central, incluyendo las operaciones plásticas en cráneo necesarias para estos casos, así como las tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran.

4. Corrección quirúrgica de la hernia de núcleo pulposo incluyendo las tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran.

5. Atención de insuficiencia renal aguda o crónica, con tecnologías en salud para su atención y/o las complicaciones inherentes a la misma en el ámbito ambulatorio y hospitalario.

6. Atención integral del gran quemado.

7. Pacientes infectados por VIH/SIDA.

8. Pacientes con cáncer.

9. Reemplazos articulares.

10. Internación en unidad de cuidados intensivos.

11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.

12. Manejo del trauma mayor.

(Consejo de Estado Sección Quinta, Sentencia (AC) 11001031500020140433200, feb. 5/2015, C.P. Lucy Jeannette Bermúdez)

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