Consideraciones sobre el articulado del proyecto de ley ordinaria

Entre los aspectos principales que desarrolla esta iniciativa se encuentran los siguientes:

 

ü    Objeto: redefinir el Sistema de Seguridad Social en Salud a través de regulaciones sobre los beneficios de salud, la operación, gestión y administración de la prestación de servicios, el manejo unificado de los recursos y algunos procedimientos de inspección, para lograr el mejor estado de salud posible de la población.

 

ü    Modelo: aun cuando no existe un criterio conceptual único, el sistema propuesto busca preservar elementos existentes y ajustar aspectos estructurales del mismo, fortaleciendo el rol público en el manejo de los recursos del sistema de salud, estableciendo un rol de gestores de salud, reformulando el plan de beneficios y orientando la prestación de los servicios en forma más integrada y por áreas sanitarias, a la vez que mediante el reconocimiento de nuevos roles de gestión para las entidades territoriales. Se mantiene la diferencia entre régimen contributivo y régimen subsidiado.

 

ü    Manejo público y centralizado de recursos: se crea un fondo único con personería jurídica y autonomía para la disposición de todos los recursos del sistema, denominado Salud-Mía, como Unidad de Gestión, adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social. Tendrá a su cargo esta entidad pública la afiliación, el recaudo y la administración de los recursos. Operará con el apoyo de los gestores de salud. Realizará el giro directo de pagos a los prestadores y ejercerá funciones de auditoría frente al cumplimiento de los resultados en salud. Salud Mía se torna en una gran tesorería de la salud, a la vez que servirá como reaseguradora frente a riesgos que implican mayores costos por atención sanitaria. Consecuentemente se suprime el Fosyga, a partir de la fecha en que Salud-Mía inicie funciones, y se elimina el proceso de compensación.

 

ü    Beneficios: se establece el Plan de Beneficios de Salud Mi-Plan, de carácter integral, con el cual se busca garantizar la cobertura  de servicios y tecnologías para todas las patologías, con algunas exclusiones referidas a aquellas con finalidad cosmética, o con falta de evidencia técnica o científica, o de uso no autorizado y en fase de experimentación. Se trata de un plan implícito de salud, con el cual se busca eliminar la posibilidad de recobros por servicios de salud e incluir nuevas tecnologías con precios regulados; la incorporación de nuevas coberturas se hará en una etapa de transición.

 

ü    Gestores de Servicios de Salud: se crean como agentes responsables de la organización y gestión de las prestaciones individuales de salud, con operación para zonas específicas y mediante una red bien definida y un modelo de gestión claro, que permita evitar la colisión con las IPS. Los gestores de salud serán públicos, privados o mixtos; en caso de ser privados, deberán tener la condición de sociedades anónimas. Realizarán la gestión integral del riesgo en salud de los usuarios en las fases de identificación, caracterización e intervención; auditarán las facturas por servicios prestados; garantizarán  las prestaciones individuales de Mi-Plan, con cargo al valor de los recursos que reciban para el efecto, y a su patrimonio, en caso de no ser suficientes aquellos. Serán titulares de cuentas en Salud Mía, contra las cuales se girarán los recursos a los prestadores, sin que tengan disposición de dineros en forma directa. El pago que se les realice consistirá en una suma fija anual –pagadera mensualmente– para financiar los gastos de administración, a decisión del Ministerio de Salud y Protección Social, y un valor per cápita ajustado por riesgo, mediante una fracción que cubra las prestaciones de Mi Plan y un valor en función de resultados en salud. Entre los aspectos puntuales a destacar a este respecto se señalan los siguientes:

 

-                  Las entidades territoriales pueden obrar como gestores de salud.

-                  Las entidades promotoras de salud podrán convertirse en gestores de salud.

-                  Opera el giro directo de pagos a los prestadores.

-                  Los gestores operan en zonas denominadas áreas de gestión sanitaria.

-                  Se enfatiza la operación a través de redes de servicios.

-                  Aplica un reaseguro para atenciones de alto costo.

-                  Se habilitan modelos especiales para zonas dispersas o poblaciones especiales.

-                  No se admite la integración de los gestores con proveedores de medicamentos.

-                  Se permite la opción de integración vertical de aquellos con prestadores para atención primaria de servicios.

-                  Se mantiene el enfoque de atención primaria en salud.

 

ü    Prestación de servicios de salud: comprende acciones de salud pública, a cargo de las entidades territoriales y prestaciones individuales, a cargo de los gestores de servicios de salud, según las coberturas de Mi-Plan, que se materializarán a través de los prestadores de servicios de salud, organizados en redes, los que se clasifican en dos categorías (i) primarios, a quienes se accede en primera instancia como puerta de entrada para los usuarios, y (ii) secundarios, los que asumen las prestaciones que requieren mayor tecnología, recursos humanos e infraestructura.

 

ü    Cobertura complementaria de salud: es aquella a la cual los usuarios acceden de manera voluntaria frente a condiciones diferenciales de acceso, servicios o financiación, diferentes a las incluidas en Mi Plan. Estos servicios podrán ser ofrecidos por los gestores de salud, las compañías de medicina prepagada y las compañías de seguros, sujetas además a la vigilancia de la Superintendencia Financiera. Estos aseguradores complementarios podrán cubrir simultáneamente los servicios de Mi Plan y los adicionales, así (i) los gestores de salud deberán ofrecer planes claramente complementarios e independientes y (ii) las compañías de medicina prepagada y aseguradoras podrán emplear un porcentaje del valor per cápita que se reconoce por el sistema para los afiliados en el cubrimiento de los beneficios de Mi Plan.

 

ü    Inspección, vigilancia y control: se propende por mayor agilidad en los procesos de intervención, la diferenciación entre los regímenes de intervención y sanción y el establecimiento del procedimiento sancionatorio oral. El Superintendente de Salud podrá ordenar la adopción de medidas preventivas de la toma de posesión (artículo 113 del Estatuto Financiero) y no se requerirá de citaciones o comunicaciones a los interesados antes de que se produzca el acto administrativo, el cual será de inmediato cumplimiento.

 

El proyecto plantea una transición de dos (2) años.

 

En el siguiente gráfico, se muestra la estructura general propuesta para el sistema de seguridad social en salud en el proyecto comentado: