Medicina prepagada no debe incluir en sus contratos cláusulas de exclusión genéricas

Una ciudadana, en representación de su hija, presentó una acción de tutela en contra de la empresa de medicina prepagada Colsanitas y la EPS Sura, por considerar vulnerado el derecho a la salud de la menor frente a la negativa de las entidades cuestionadas a prestar el servicio de terapias integrales prescrito por el médico de la entidad. Colsanitas negó el servicio invocando una cláusula contractual de exclusión de tratamientos originados en enfermedades congénitas, mientras que la EPS lo hizo alegando que dicho servicio no había sido prescrito por un médico adscrito a su red de prestadores.

La Corte Constitucional consideró que la empresa de medicina prepagada vulneró el derecho a la salud de la menor ya que (i) desconoció el principio de continuidad en salud al interrumpir un tratamiento con base en razones puramente administrativas o contractuales, (ii) incumplió sus deberes respecto del ejercicio de la actividad económica que desarrolla e (iii) incluyó en el contrato cláusulas contrarías a la Constitución.

Según la jurisprudencia constitucional, dichas cláusulas son aquellas que “excluyen todas las enfermedades congénitas, genéticas, hereditarias o los estudios para su diagnóstico, sin especificar expresamente cuáles son en relación con el usuario”. Se ordenó a la empresa realizar una revisión de su régimen contractual de cara a los parámetros establecidos en la jurisprudencia.

Cláusulas problemáticas

El alto tribunal recordó que tales empresas no deben incluir en los contratos que celebran cláusulas constitucionalmente problemáticas. Una de las reglas jurisprudenciales existentes en materia de cláusulas genéricas de exclusión indica que no son oponibles al usuario, toda vez que violan la igualdad contractual del afiliado y constituyen una amenaza a los derechos fundamentales a la salud, vida digna e integridad personal.

De otra parte, indicó, corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud velar por el cumplimiento de las condiciones legales en el desarrollo de dicha actividad y, de ser el caso, investigar y sancionar las fallas que puedan presentarse.

En cuanto a la actuación de la EPS, encontró que no vulneró el derecho a la salud, pues no se logró probar que la accionante hubiera solicitado la prestación del servicio. Igualmente, no se evidenció una actuación negligente, puesto que la EPS cuestionada ha valorado a la menor en varias oportunidades, autorizando los servicios para su tratamiento.

La sala revocó la decisión de instancia y ordenó a la empresa en cuestión realizar una nueva valoración de la menor y prestar los servicios que esta requiera para la atención de su patología y la previno para que se abstenga de incurrir en estas conductas vulneradoras de derechos. Adicionalmente, ordenó que se modifique el modelo de contrato de adhesión y se adopte un plan claro, preciso y acelerado para ajustar todas sus prácticas contractuales y administrativas (M. P. José Fernando Reyes Cuartas).

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