¿Cuál es la importancia de la historia clínica en materia de responsabilidad médica?

Una menor de edad, en 2009, fue llevada a urgencias de un hospital porque había tenido una caída y le ordenaron Naproxeno y la práctica de una radiografía. Al día siguiente volvió al mismo hospital con el resultado y fue remitida a ortopedia, donde le pusieron un yeso por cuatro semanas en el pie derecho afectado, y por error en la nota clínica aparece que fue el izquierdo.

En enero del 2010 fue nuevamente llevada al hospital porque se había quitado el yeso y tenía llagas en el pie, de allí fue remitida a otro hospital, donde falleció el mismo día, como consecuencia de una infección.

La Sección Tercera del Consejo de Estado recordó que la historia clínica es un medio de prueba de vital importancia cuando se trata de determinar la responsabilidad por la atención o el servicio prestado a un paciente.

Explicó que el hecho de que la entidad demandada haya elaborado la historia clínica también obra en su contra cuando no la aporte como prueba al expediente, cuando la presente de manera incompleta o cuando en ella se plasmen anotaciones o se omitan informaciones de las cuales se deduzca que no se prestó la atención médica o que se prestó de manera inoportuna o inadecuada.

En el caso bajo estudio, la Sala resolvió declarar la responsabilidad de las entidades demandadas, porque el análisis en conjunto de los medios de prueba obrantes en el expediente (historia clínica) evidencia que las omisiones y actuaciones de los médicos del hospital efectivamente se presentaron y fueron determinantes en el fallecimiento de la menor (M. P. Martín Bermúdez Muñoz).