Reforma a la salud

Jorge Humberto Botero Abogado y exministro de Comercio, Industria y Turismo

Por fin el Gobierno ha decidido “tomar el toro por los cuernos” presentando al Congreso una reforma del sistema de salud adoptado por la Ley 100 de 1993, el cual, con algunos ajustes, aún rige.

Al efectuar el necesario balance hay que reconocer que tenemos problemas de calidad, tanto en la provisión de los servicios de salud como en las instituciones que los gestionan, aunque, de otro lado, la cobertura ha llegado a ser casi universal, un logro notable para un país con el grado de desarrollo del nuestro; es destacable también la prontitud con que llegamos a este resultado, habida cuenta de la informalidad que nos aqueja y de que sectores importantes de la población viven en lugares apartados.

La reforma se plantea en dos proyectos de ley complementarios de diferente jerarquía, una estatutaria y otra ordinaria. Por disposición constitucional, la primera debe tramitarse en una sola legislatura, lo cual implica que tendría que ser aprobada entre ahora y el 20 de junio cuando finalice la iniciada el 20 de julio del 2012.

Si así sucede, quedarán definidas las bases conceptuales de la segunda, que para poder ser discutida en la próxima legislatura tendría que ser aprobada al menos en primer debate durante esta. No se vislumbran dificultades mayores para que ambos objetivos se cumplan.

La ley estatutaria definiría la salud como un “derecho humano constitucional fundamental”. Como la Corte Constitucional le dio desde años atrás a la salud ese estatus, cabe en este campo la acción de tutela, cuya proliferación es una de las causas de la crisis que padecemos.

Para disminuir la “tutelitis” mucho puede ayudar la redefinición de lo que hoy denominamos “plan obligatorio de salud”, el cual, como consecuencia de su obsolescencia e insuficiencia, ha perdido legitimidad y permitido que, por la vía judicial, haya surgido un régimen de prestaciones de contenido impreciso y desigual al que se accede mediante tutela.

El esquema propuesto por el Gobierno es simple, justo y universal. Veamos:

a) Se propone sustituir el sistema de “lista positiva”, que contiene todos los servicios y tecnologías autorizados, por otro, de “lista negativa”, lo cual significa que todo está incluido, salvo que haya sido, expresamente, excluido. Este cambio facilitaría enormemente la vida a los pacientes y reduciría las tutelas si la Corte Constitucional, como cabe esperarlo, al revisar la ley antes de que ella entre en vigencia valida esta metodología; b) El cambio es, también, justo: se niega la cobertura, por ejemplo, a procedimientos estéticos, que se encuentren en fase experimental o respecto de los cuales no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia; y, c) Por último, sería igual para todos, tengan o no capacidad contributiva. Ya lo había ordenado la Corte, pero el énfasis no hace daño.

Asunto crucial que la normativa nueva debe regular es la distribución de funciones que deben cumplir el Estado y las entidades privadas. En esta materia hay que andar con pies de plomo. Es obvio que siendo la seguridad social un servicio público, su dirección, coordinación y control debe corresponder al Estado. Pero conviene igualmente que el sector privado tenga una función importante qué cumplir en la prestación de los servicios.

Está bien que se establezca una central única de afiliación, recaudos y gestión de la información; puede resultar más eficiente y menos costoso que tener una pluralidad de agentes que compiten entre sí, realizando esta tarea sin agregar valor. Sin embargo, dudo que convenga asignarle a “Salud Mía” –el ente cuya creación se propone– la tarea de gerenciar todos los recursos del sistema, incluidos los pagos. Hay que cuidarse del riesgo de revivir, probablemente sin quererlo, el Seguro Social que, al igual que sus homólogos en muchos otros países, produjo pésimos resultados. Con enormes esfuerzos y costos significativos, apenas estamos terminando de liquidarlo.

Dice la ley estatutaria que “el sistema único de salud estará organizado en redes integrales de servicios de salud de carácter público con participación del sector privado”. Me suena demasiado estatista. Como la “salud no es un negocio”, un texto como este permitiría disponer que los actores privados apenas cumplan tareas de apoyo a condición de que sean organizados como entidades sin ánimo de lucro. Estas, con frecuencia, persiguen ganancias pero las esconden; por eso prefiero las que asumen su intención de manera franca. El lucro y el desempeño de tareas de interés social no tiene por qué ser incompatible.

Es verdad que en el sistema actual se han dado abusos por parte de agentes privados. Sin embargo, buena parte de ellos han obedecido a regulaciones defectuosas, tales como permitir entidades promotoras de salud “de garaje”, o su integración, restrictiva de la competencia, con clínicas y hospitales. De ordinario aporta grados mayores de transparencia y eficiencia contar con empresas privadas bien reguladas, que monopolios estatales fácilmente capturables por intereses clientelistas cuando no mafiosos. No podemos olvidar casos tan funestos y recientes como el INCO y la Dirección Nacional de Estupefacientes.

La iniciativa que comento ha sido preparada por la “Gran Junta Médica”, y adoptada, al parecer “sin beneficio de inventario”, por el Gobierno. Por eso no sorprende que afloren en ella los intereses gremiales. Allí se lee: “Los trabajadores, y en general el talento humano en salud, estarán amparados por condiciones laborales justas y dignas, con estabilidad y facilidades para incrementar sus conocimientos”. Nadie podrá objetar estos paradigmas (salvo el de estabilidad, que no comparto por los abusos que tantas veces la acompañan). Pero de ellos debemos gozar todos los trabajadores, no solo los de la salud.

En la actualidad, el sistema de salud adolece de un cuantioso acervo de deudas insolutas: del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), con las EPS, y de estas con las IPS. El diagnóstico convencional consiste en que este es un problema de liquidez derivado de falencias operativas. ¿Y si más bien fuere un problema de solvencia? Tenerlo claro es fundamental. De poco serviría reformar la arquitectura del sistema si los recursos que se requieren para garantizar un amplio y generoso sistema de salud no fueren suficientes.

Por eso habría que explicar, en los debates que se avecinan, cuáles son el aforo de las rentas disponibles y los costos de operación del nuevo sistema. La revisión del gasto público en salud per capita en otros países de similar grado de desarrollo me hacen temer que queremos servicios de salud propios de países avanzados con recursos del tercer mundo. Si esta aprehensión fuere correcta el resultado de la reforma podría ser una gran frustración.