¿Cuándo es vinculante el concepto médico externo para la EPS?

De conformidad con la jurisprudencia constitucional, un servicio médico requerido por un usuario, esté o no incluido en el Plan de Beneficios en Salud (PBS), debe ser ordenado por el médico adscrito a la entidad promotora de salud (EPS), comoquiera que es la persona capacitada, con criterio científico y que conoce al paciente.

En ese sentido, si bien el criterio principal para definir cuáles servicios requiere un paciente es el del médico tratante adscrito a la EPS, este no es exclusivo, en tanto el concepto de un médico particular puede llevar a vincular a la intermediaria de salud respectiva. (Lea: Estas reglas debe atender un juez antes de ordenar prestaciones excluidas del POS)

Por lo anterior, para que proceda dicha excepción se requiere, como regla general, que exista un principio de razón suficiente para que el paciente haya decidido no acudir a la red de servicios de la entidad a la que se encuentra afiliado.

Esto por cuanto acudir a la EPS es una obligación de los usuarios del sistema, que tiende a asegurar su operatividad, la cual se vería gravemente alterada si las personas pudiesen optar libremente por dirigirse a médicos particulares.

Así las cosas, el concepto del médico externo a la EPS es vinculante si:

1. La entidad conoce la historia clínica particular de la persona y, al tener noticia de la opinión emitida por un médico ajeno a su red de servicios, no la descarta con base en información científica.

2. Los médicos adscritos valoraron inadecuadamente a la persona que requiere el servicio.

3. El paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión.

4. La entidad ha valorado y aceptado los conceptos médicos no inscritos como ‘tratante’, incluso de entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados.

En estos eventos el concepto médico externo obliga a la entidad a confirmarlo, descartarlo o modificarlos, con base en consideraciones suficientes, razonables y científicas. (Lea: EPS no puede negar servicio de salud ni ordenar recobro cuando se trata de atenciones pagadas por el Estado)

Por último, explica la alta corporación, se vulnera el derecho a la salud cuando se niega el respectivo servicio médico solo bajo el argumento de que lo prescribió un galeno no adscrito, a pesar de que:

1. Exista un concepto de un médico particular.

2. Este sea un profesional reconocido que hace parte del sistema de salud.

3. La entidad no haya podido desvirtuarlo de la forma antes descrita (M. P. Gloria Stella Ortiz).

Corte Constitucional, Sentencia T-235, Jun. 21/2018